冠心病患者中慢性肾脏病状况调查

陆春来，宦红娣，张军力，张景红

（解放军第八五医院肾脏科，上海200052）

冠心病患者中慢性肾脏病状况调查

陆春来，宦红娣，张军力，张景红

（解放军第八五医院肾脏科，上海200052）

目的：调查冠心病患者的慢性肾脏病（CKD）发病情况.方法：选取上海第八五医院2010－01－01／2014－12－31行冠脉造影确诊为冠心病的患者，收集他们的临床资料，并进行logistic多因素分析.结果：该类造影患者中，晚期CKD3b、4、5期患者所占比例分别为18.21%、3.43%、0.62%，总患病率为22.25%，与文献报道的社区人群CKD的患病率相比明显较高.CKD晚期患者在高血压、糖尿病患病率、年龄、体质量指数、性别方面与非CKD或早期CKD患者相比，差异具有统计学意义（P＜0.05），总胆固醇和低密度脂蛋白值相比无统计学差异.Logistic回归分析得出高血压、糖尿病、年龄、体质量指数为影响冠心病造影患者发生慢性肾病的独立危险因素.结论：CKD与心血管疾病互相影响，均可导致另一种疾病的加重.本研究发现冠心病患者，CKD的患病率明显高于普通社区人群.老年人是高危人群，高血压、糖尿病、体质量指数是最主要的危险因素.故早期诊断、预防和干预CKD，对于降低造影剂肾病及终末期肾脏疾病的发生具有重要意义.

慢性肾脏病；冠心病；造影

0　引言

随着社会老龄化进程的到来，冠心病（coronary heart disease，CHD）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）越来越受到人们的关注.近年来美国疾病死亡排行榜上，CHD稳居除肿瘤外的第一位死亡原因，而CKD导致的死亡比重也逐年上升.同时，CKD人群中因心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）导致的不良事件发生率一直居高不下，且随着CKD的进展其发生率也逐渐上升.

2002年，美国肾脏病基金会在肾脏病预后治疗倡议（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，KDOQI）中首次提出了CKD的概念，并对其进行了定义和分期.目前这一概念日益受到医生的认可，它对早期发现CKD、增强对危险因素的认识、统一观察疗效等起到了重要的推动作用.2010年北京进行了社区流行病学调研，结果显示，40岁以上人群中，CKD患病率达9.4%，而患者的知晓率仅为8.3%［1］，而对于CHD人群中CKD的患病率我们目前所知甚少.有学者进行了EGARDS研究，其中CHD患者CKD患病率为21.4%，而非CHD患者CKD患病率仅为9.7%［2］.本研究选取上海第八五医院2010－01－01／2014－12－31行冠脉造影确诊为冠心病的患者作为观察人群，调查其CKD3b～5期发病情况，并对其危险因素进行分析.

1　对象和方法

1.1对象 分析2010－01－01／2014－12－31在上海第85医院住院并行冠状动脉造影（coronary arteriog⁃raphy，CAG）诊断为冠心病的患者病历资料，共1332份病历，剔除195份重复住院的患者病历，最终选取有效病历1137份，男763例，平均年龄（64.37±7.92）岁，基础疾病为稳定性心绞痛100例，不稳定性心绞痛481例，心肌梗死182例，其中合并高血压464例，糖尿病211例；女374例，平均年龄（68.30±10.59）岁，基础疾病为稳定性心绞痛56例，不稳定性心绞痛223例，心肌梗死95例，其中合并高血压185例，糖尿病131例.依据改良的MDRD公式计算其eGFR，最后进行CKD分期.一般资料包括性别、年龄、原发病、身高、体质量、合并高血压、糖尿病史等项目.

1.2方法

1.2.1 实验室治疗 所有病历中的血肌酐（serum creatinine，Scr）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）数据均为我院生化室雅培自动生化分析仪测定.

1.2.2 CKD分期 采用改良的 MDRD公式计算eGFR值.肾小球滤过率（eGFR）（mL／min／1.73 m2）＝175×（血肌酐值）－1.234×（年龄）－0.179×（性别，男性＝1，女性＝0.79），其中血肌酐值单位为mg／dL，年龄单位为岁.CKD分期参照2012年KDIGO制定的CKD分期标准进行，将患者分为非CKD患者，早期CKD（CKD1～3a）患者、晚期CKD患者（CKD3b～5）三组.

1.3统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行数据分析.定量资料以±s表示，符合正态分布的资料比较采用t检验；定性资料采用χ2检验.CHD造影患者CKD危险因素分析用logistic二元逐步回归分析方法.P＜0.05表示差异有统计学意义.

2　结果

2.1病例资料比较

2.1.1 CKD患病率 本研究中冠心病造影患者1137例，以eGFR低于45 mL／min为晚期CKD的判定标准，非 CKD患者 376例，早期 CKD508例，晚期CKD253例.晚期CKD患者总患病率为22.25%（253／1137），其中CKD3b～5期所占比例分别为18.21%（207／1137）、3.43%（39／1137）、0.62%（7／1137），与普通社区流行病学调查得到的CKD患病率（9.4%）相比，冠心病患者患严重慢性肾脏病的比例明显较高.2.1.2 CKD患者年龄分布 大于65岁的老年患者占冠脉造影患者的50.31%（572／1137），其中晚期CKD的患病率为35.31%（202／572），与中青年中晚期CKD的患病率9.03%（51／565）相比，差异有统计学意义（χ2＝301.375，P＜0.05），OR值为0.098（95% CI，0.071－0.128）.

2.1.3 CKD患者性别分布 男、女患者中晚期CKD的患病率为28.44%vs 10.37%（217／763 vs 36／347），两者差异有统计学意义（χ2＝11.581，P＜0.05），OR值为0.680（95%CI，0.503－0.829）.

2.1.4 CKD患者其他一般资料比较 本研究中，非CKD患者376例，早期CKD508例，分别与晚期CKD组比较，在性别、年龄、体重指数、合并高血压患病率、合并糖尿病患病率方面差异具有统计学意义（P＜0.05），胆固醇和低密度脂蛋白值相比差异无统计学意义（P＞0.05，表1）.

2.1.5 CKD患者非CKD患者糖尿病发病率比较

非CKD组患者在糖尿病患病率方面较其他两组低，差异有统计学意义（P＜0.05）.

表1　三组间相关指标比较

2.2CHD患者CKD危险因素的Logistic回归分析

根据冠心病患者的临床表现，结合以上结果，筛选出五个变量，分别为：糖尿病、高血压、性别、体质量指数（BMI）、年龄.进一步采用多因素Logistic逐步回归分析显示：高血压、糖尿病、年龄、BMI四种因素可能为冠心病患者发生慢性肾脏病的独立危险因素，分析结果显示，其中糖尿病及高血压为主要风险因素（表2）.

表2　Logistic多因素逐步回归分析结果

3　讨论

冠心病和慢性肾脏病是目前人群中广泛存在的疾病，是人类健康的两大杀手.近年来，CKD合并CHD这一问题越来越受到临床医生的关注.两种疾病可互为因果，相互促进，尽早发现、及时干预并进行专科管理可以延缓疾病进展［3］.

KDIGO指南指出CKD3b期及以上的患者预后与早期 CKD（CKD1～3a）存在明显差异，这提示CKD3b、4、5期患者的肾脏已确实存在严重问题，急需干预治疗，故本研究中研究者选择eGFR＜45 mL／min这一标准分组目标人群.结果发现CHD人群中晚期CKD患病率较普通人群明显高，分析原因可能如下：①研究中选取冠心病患者为观察人群，而心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是CKD进展的独立危险因素［4］；②现有研究显示CHD和CKD人群存在一些共同的高危因素，如：年龄、性别、糖尿病、高血压等，这些共同危险因素可导致CKD和CHD的共同发展.同时CKD患者伴发的血脂紊乱、贫血、微炎症状态等可加重CHD的发展［5］，从而“反馈”加速CKD的进展；③而CHD患者心脏形态及功能方面的改变也可引起肾脏血流动力学发生改变，特别是心衰的出现，可能导致心肾综合征的出现；同时，CHD引发的神经内分泌系统的异常激活等体内环境的改变，也可导致肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）逐渐减退［6］.本研究资料也显示，中老年患者发生晚期CKD的机率是中青年患者的数倍（51.47%vs 9.19%）；④随着年龄的增加，高血压、糖尿病患者较正常人群eGFR下降更快，进而引发CKD的出现.这说明，年龄也是引起CKD的一个关键危险因素［7］，该结果与相关文献的结论相似［8－10］.

本研究中，经Logistic多因素回归分析可得出，高血压、糖尿病、BMI、年龄四种因素均是冠心病人群伴发CKD的重要危险因素，其中尤其以高血压、糖尿病为主.CKD患者随着eGFR的逐渐下降，尤其是进入终末期肾脏病（end⁃stage renal disease，ESRD）及维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MH）阶段的患者，心血管事件（cardiovascular event，CVE）的发生及死亡率显著升高.究其原因，可能与CKD可使冠心病的危险因素强化有关［11］.CKD患者同时存在多种引发心血管疾病的危险因素［12－14］，除高血压、糖尿病及血脂紊乱等传统危险因素之外，还包括贫血、低白蛋白血症、代谢性酸中毒、高同型半胱氨酸血症、过度的氧化应激、微炎症状态等［15］.这表明，在CKD早期，CKD患者就长期暴露于CVD的危险因素中.这一状况最后就导致近50%的ESRD患者死于心脑血管事件［16－17］.

综上所述，CHD人群是CKD的高危人群，而高龄、肥胖、高血压、糖尿病是其伴发CKD的重要危险因素，尤其以高血压、糖尿病为主.因此，对该类人群进行有创检查及治疗前后，应及时评估其eGFR.

本研究因现有临床病历中资料的限制，未关注肾损伤因子1（Kidney injury molecule，KIM⁃1）、Cystatin C、中性粒细胞相关载脂蛋白（neutrophil gelatinase⁃as⁃sociated lipocalin，NGAL）、尿蛋白等肾损伤标志物，可能低估了患者的CKD患病率.但上述数据较文献报道的普通社区人群的CKD患病率已有显著升高.因此，可得出结论：冠心病人群应进行常规的慢性肾脏病筛查.

［1］张路霞，左 力，徐国宾，等.北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究［J］.中华肾脏病杂志，2012，22（2）：67－71.

［2］McClellan WM，Newsome BB，McClure LA，et al.Chronic kidney disease is often unrecognized among patients with cononary heart disease：the REGARDS Cohort Study［J］.Am J Nephrol，2009，29（1）：10－17.

［3］吴光哲，张必利，郑 兴，等.慢性肾脏病与冠心病相关性的临床研究［J］.心血管康复医学杂志，2006，15（5）：447－450.

［4］Liu H，Yu J，Chen F，et al.Inpatients with coronary heart disease have a high prevalence of chronic kidney disease based on estimated glomerular filtration rate（eGFR）in China［J］.Heart Vessels，2007，22（4）：223－228.

［5］Levin A.Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease⁃evaluating risk factors and therapeutic strategies［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，16（Suppl 7）：57－60.

［6］Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al.The severe cardio⁃renal syndrome：＇Guyton revisited＇［J］.Eur Heart J，2005，26（1）：11－17.

［7］United States Renal Data System.Annual data report：incidence and prevalence of ESRD（2003）［J］.Am J Kidney Dis，2003，42：S37－S173.

［8］Lu H，Lei X，Klaassen C.Gender differences in renal nuclear recep⁃tors and aryl hydrocarbon receptor in 5／6 nephrerectomized rats［J］.Kidney Int，2006，70（11）：1920－1928.

［9］Coggins CH，Breyer Lewis J，Caggiula AW，et al.Differences between women and men with chronic renal disease［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13（6）：1430－1437.

［10］Lemos CC，Mandarim⁃de⁃Lacerda CA，Dorigo D，et al.Chronic renal failure in male and female rats［J］.J Nephrol，2005，18（4）：368－373.［11］Manjunath G，Tighiouart H，Ibrahim H，et al.Level of kidney function as a risk factor for atherosdlerotic cardiovascular disrase in the community［J］.J Am Coll Cardiol，2013，41（1）：47－55.

［12］Pinkau T，Hilgers KF，Veelken R，et al.How does minor renal dysfunction influence cardiovascular risk and the management ofcardiovascular disease？［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15（3）：517－523.

［13］Fliser D，Kielstein JT，Haller H，et al.Asymmetric dimethylarginine：a cardiovascular risk factor in renal disease？［J］.Kidney Int Suppl，2003（84）：S37－S40.

［14］Scalera F，Borlak J，Beckmann B，et al.Endogenous nitric oxide synthesisinhibitorasymmetricdimethylL⁃arginineaccelerates endothelial cell senescence［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004，24（10）：1816－1822.

［15］Shlipak MG，Fried LF，Crump C，et al.Elevations of inflammatory andprocoagulantbiomarkersinelderlypersonswithrenal insufficiency［J］.Circulation，2003，107（1）：87－92.

［16］Riella MC.Malnutrition in dialysis：malnourishment or uremic inflammatory response？［J］.Kidney Int，2000，57（3）：1211－1232.［17］Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C⁃reactive protein as a marker of chronic inflammation in uremic patients［J］.Blood Purif，2000，18（3）：183－190.

Investigation of chronic kidney disease in patients with coronary heart disease

LV Chun⁃Lai，HUAN Hong⁃Di，ZHANG Jun⁃Li，ZHANG Jing⁃Hong Department of Nephrology，85 Hospital of People's Liberation Army，Shanghai 200052，China

AIM：To investigate the incidence of chronic kidney disease（CKD）in patients with coronary heart disease（CHD）.METHODS：The clinical data of 1137 patients with CHD，diagnosed by coronary angiogram，and admitted into 85 Hospital of People's Liberation Army from January 01，2010 to December 31，2014 were collected and analyzed by multivariate logistic method.RESULTS：Patients with phase 3b，phase 4，and phase 5 CKD accounted for 18.21%，3.43%and 0.62%respectively，with the total incidence being 22.25%，which was significantly higher than that of the reported community.Concerning the incidence of hypertension and diabetes，age，body mass index，and gender，there was statistically significant deference between patients with early stage CKD or people without CKD，and those with advanced DKD（P＜0.05）.No statistically significant difference was observed between the total cholesterol andlow⁃density lipoprotein level.Multivariate logistic analysis showed that age，body mass index，hypertension and diabetes were independent risk factors of CKD in patients with CHD and underwent angiogra⁃phy.CONCLUSION：CKD and angiocardiopathy are interrelated，and they can aggravate one another.The study shows that the incidence of CKD is higher in patients with CHD than in the normal people.The old are of high risks，and the primary risk factors include hypertension，diabetes，and body mass index.Early diagnosis，prevention and intervention of CKD is of great importance in reducing the incidence of contrast⁃induced nephropathy and end stage renal disease.

Chronic kidney disease；coronary heart disease；angiography

R541.4；R692

A

2095⁃6894（2015）10⁃005⁃04

2015－08－01；接受日期：2015－08－15

陆春来.E⁃mail：luchunlaidoc＠126.com