单侧开窗减压椎间融合内固定治疗老年退行性腰椎管狭窄症

陈彦文，张汉军，方凯，徐洪海

（1.陕西省南郑县人民医院骨科，陕西 汉中723100；2.陕西省人民医院骨科，陕西 西安710068）

老年退行性腰椎管狭窄导致患者出现反复发作的腰腿痛及间歇性跛行。随着我国老龄人口的增加和人均寿命的提高，本病发病率逐年增高，已成为老年人常见病之一。保守治疗仅能暂时缓解或减轻部分症状，有手术指征者应行手术治疗。笔者自2009-10-2014-06，采用单侧开窗减压椎间融合内固定治疗老年退行性腰椎管狭窄症19例，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组19例，诊断标准结合症状、体征以及影像学检查。男11例，女8例，年龄65~83岁，平均72.6岁；病程在15~126个月之间，平均22.6个月。临床表现均有腰痛、下肢放射痛以及间歇性跛行病史；直腿抬高加强实验阳性者7例；伴下肢感觉减退者6例；无马尾神经损害。CT及MRI检查显示：单纯椎管狭窄10例，7例合并椎间盘突出，其中中央型突出3例，单侧突出2例，双侧突出2例。单节段狭窄5例，多节段14例。合并腰椎轻度滑脱者3例，高血压病史6例，糖尿病4例，心脏疾病3例，肺部疾病2例。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 仔细全身检查，排除手术禁忌症，对症处理合并的基础性疾病，评估手术耐受性，加强营养支持。

1.2.2手术方法 全身麻醉后，俯卧位，腹部悬空。C型臂定位后，以病变为中心，取腰椎正中切口，保留棘突和棘上、棘间韧带，不显露健侧。自有症状一侧剥离椎旁肌，显露小关节突外侧缘。再次确认责任节段后，植入椎弓根螺钉。分离椎板间隙，切除黄韧带，咬除病变间隙上下半个椎板，向外清除关节突增生部分，扩大侧隐窝后壁。摘除椎间盘，充分松解神经根。融合器中填塞骨粒，植入椎间，位置满意后，安装预弯好的连棒并适度加压。

1.3 术后处理

36~48 h拔出引流管，术后3 d练习直腿抬高，术后5~7 d开始腰背肌功能锻炼，4周后支具保护下下床。鼓励患者早期活动，预防下肢深静脉血栓形成等并发症。如有基础疾病术后继续治疗。

1.4 疗效评价

JOA评分法（29分法）评价患者神经功能改善情况。JOA评分改善率=（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%.用视觉模拟评分法VAS判断腰部及下肢疼痛强度，评价患者症状的改善情况。用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者术后康复情况。

2 结果

本组病例手术时间平均（75.6±24.9）min，术中失血量平均（99.5±51.2）ml，平均住院时间为（13.6±1.9）d。术中2例脑脊液漏，即行硬膜修补。无切口感染及下肢深静脉血栓形成。所有患者均获随访，时间为6-36个月，平均13.6个月。JOA评分由术前（10.1±1.6）分上升至术后3个月的（23.9±1.9）分（Pfflt;0.01）。改善率为（72.2±8.6）%.患者腰痛、下肢痛VAS评分分别由术前（4.2±1.1）分及（5.6±1.5）分降至术后的（1.5±1.2）分及（1.5±1.3）分（Pfflt;0.01）。ODI评分术前为（25.9±2.8）分，术后为（11.5±2.9）分，Pfflt;0.05.随访过程中未见植入物松动、断裂、脱落等并发症。典型病例见图1.

3 讨论

3.1 老年退行性腰椎管狭窄症的手术原则

老年退行性腰椎管狭窄症患者大都高龄，病史长，症状复杂，常累及多个节段神经根，有广泛的肌力、感觉和括约肌功能障碍，多伴滑脱、脊柱畸形、骨质疏松等，同时合并内科疾病，手术风险性大。有研究认为，只对神经根受压迫并引起症状的关键部位进行彻底减压[1]，实施“选择性减压”手术，在减压过程中最大限度保留骨性结构，可以减少手术创伤，降低手术风险，并可预防后期腰椎失稳。

图1女，81岁。腰痛伴右下肢放射痛10余年，加重3月。a术前X正位片示腰椎退行性改变，侧凸；b术前过伸位X线片示腰4、5I度滑脱；c术前MRI示腰3、4，腰4、5椎间盘突出；d术前CT示腰椎管狭窄，以腰3、4腰4、5右侧为著；e术后CT示腰椎管右侧开窗，椎弓根螺钉固定；f、g术后X线片示腰3、4、5右侧椎弓根螺钉固定，椎间植骨。

3.2 单侧开窗减压椎间融合内固定术的优点

硬膜外瘢痕形成是腰椎手术失败的主要原有之一。本术式采用单侧开窗减压，主要适应于病变集中在一侧的患者。单侧开窗能够有针对性的扩大受压神经根处的椎间隙，有效解除神经根所受的压迫。并且避免了全椎板切除术后形成的较大死腔和血肿以及硬膜外大量的瘢痕形成。椎间植骨恢复了椎间隙高度，扩大了椎间孔，有利于神经减压，可避免和防止继发性椎管、神经根管狭窄，还可增加腰椎的稳定性。融合和内固定的方法常用来恢复脊柱稳定性。周跃等报道单侧和双侧椎弓根螺钉固定均获得100%的椎间融合率[2]。有文献报道脊柱减压内固定术后腰椎发生不稳较少[3]。另有文献报道[4]，内固定脊柱融合术较非融合术，更能提高患者生存率。本术式于开窗及植骨后，行椎弓根螺钉固定，直接、快速、有效地维持脊柱稳定性，矫正滑脱等畸形，尽量恢复和维持了椎管的正常形态以及脊柱正常负重的生物力学关系，利于神经系统症状的缓解和康复。单侧固定既增加了脊柱的稳定性，又避免了双侧过强过广固定所致相邻节段的退变[5]并可降低材料成本。本术式平均手术时间96 min，平均出血量150 ml，优于有关全椎板减压植骨融合内固定的手术时间170 min、术中出血800 m l[6]。

3.3 术后症状改善情况

术后3个月，患者JOA评分、VAS评分及ODI评分均有明显改善。其JOA评分值于术后上升，术前术后差异有统计学意义，显示本术式可以有效促进患者神经功能恢复；JOA评分改善率为（72.2±8.6）%，近似于文献报道的传统全椎板切除减压术的改善率[7]。其VAS及ODI评分值于术后下降，术前术后差异有统计学意义，显示本术式可以有效减轻疼痛症状，改善功能障碍。

3.4 手术注意事项

为了提高手术效果，应注意以下问题：（1）本术式不适用于跳跃式多节段、双侧、广泛狭窄或合并峡部裂者；（2）术中减压要彻底。应将椎管、侧隐窝及神经根管充分减压，提高手术效果，又可减少复发及再次手术的风险性；（3）老年患者多伴有骨质疏松，骨质疏松症既影响手术效果，还可加重退行性变。本手术术前及术后均应抗骨质疏松治疗。若术中影响植钉，可配合使用骨水泥。骨质疏松严重者不使用内固定，仅行椎板减压[8]；（4）对于合并滑脱、侧弯畸形等，如程度轻微，无需特殊处理。严重者需两侧植钉，矫正，固定。

综上所述，单侧开窗减压椎间融合内固定术，对责任节段进行选择性的有限减压，保留了较多的后部骨和韧带结构，减少了术后脊柱不稳定的发生率；采用植骨加内固定促进融合；采用单侧内固定减少不良反应并降低材料成本。用于治疗老年退行性腰椎管单侧狭窄症患者，具有手术创伤小，失血量少，手术时间短，安全性高、术后疗效好的优点，符合脊柱微创手术的发展趋势。对于无需过多劳动生产需求的老年患者，完全能够达到提高生活质量和自理能力的目的。但本研究中总体病例不多，长远疗效还需在临床实践中进一步观察总结。

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