肥胖产妇硬膜外镇痛分娩术后腰痛原因分析及对策

张四云，黄翠英，陶冬明，邓惠芳，杨燕玲

（广州市白云区妇幼保健院，广东 广州 510400）

随着我国社会的发展和生活方式的改变，产妇肥胖症已成为一种常见的疾病[1]。在产科领域，无痛分娩技术已得到广泛推广应用并成为文明进步的一种标志[2]。我们通过临床观察发现肥胖产妇经硬膜外麻醉镇痛分娩术后腰痛并发症的比例要比正常体重产妇高。为分析和解决这一问题，我们选取2010－2013年在我院分娩的150例产妇进行分析观察，试图阐明肥胖产妇镇痛分娩术后腰痛的原因并提出相应的对策，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

从2010～2013年来我院分娩的年龄在20～40岁的产妇中选出150例产妇作为研究对象，随机选择50例健康产妇为A组（健康对照组），采用体重指数（Body Mass Index，BMI）衡量肥胖标准[3]：BMI大于25为肥胖；筛选100例符合肥胖产妇诊断标准的产妇，随机选择50例产妇为B组（肥胖对照组），随机选择50例产妇为C组（肥胖处理组）。3组产妇的年龄、孕周、产次和胎儿评估情况均无显著差异。

1.2 研究方法

A、B组采用常规方法进行腰椎麻醉穿刺置管，产程开始后给予硬膜外麻醉镇痛。C组采用导乐陪伴分娩[4]，产程开始后产妇进入导乐分娩室，由经专业陪训的经产助产士导乐和一名受产妇信任的家属陪伴分娩，并在超声诊断仪辅助下定位穿刺。（1）患者取左侧卧位，B超探测观察髂棘最高位置并做好标记；（2）沿髂棘最高点与腰部纵行画一直线，于脊柱水平用超声探测仪行棘突探测，根据所标记直线与脊柱交汇处确定第三棘突的位置并标记；（3）确定第三棘突后，根据此标记沿脊柱水平找到所要穿刺的间隙，记录皮肤到硬膜腔隙的距离并做好穿刺点标记；（4）常规消毒穿刺点部位，无菌操作下在标记部位用普鲁卡因局部麻醉，再次用手在标记部位准确对穿刺点定位，左手拇指固定穿刺点，右手持硬膜外穿刺针进行穿刺，注意穿刺针斜面与脊柱平行，到达硬膜外腔后再旋转针头。不能用穿刺针在皮下反复试穿寻找椎间隙，防止加重皮下软组织及韧带损伤。穿刺成功后置入硬膜外导管，退出穿刺针，保留硬膜外导管于硬膜外间隙3.5 cm，回抽无脑脊液和血液，固定导管，宫口开大至2-3厘米时给予硬膜外麻醉镇痛；（4）分娩结束后采用自由体外，腰部垫软枕，并进行频谱理疗三次。

1.3 观察指标和观察方法

1.3.1 麻醉镇痛满意度判定 优：穿刺置管时配合良好，不觉得疼痛，患者非常满意；良：穿刺置管时觉得疼痛，但可忍受；差：穿刺置管时紧张，疼痛明显，难以忍受。

1.3.2 术前术后腰痛情况观察 对拟行麻醉镇痛分娩手术患者术前询问是否有腰痛并记录疼痛程度。术后记录腰痛发生的时间及疼痛程度。对有术后腰痛的产妇进行腰椎核磁共振成像检查，观察是否有腰椎退行性改变及关节韧带松弛、软组织损伤出血等并发症改变。

2 结果

A组（正常对照组）产妇有3例出现腰痛并发症，经核磁共振成像分析发现3例患者中有1例有椎间盘退行性改变，1例出现软组织损伤改变。B组（肥胖组）肥胖产妇硬膜外分娩术后出现腰痛并发症的发病率较高，产妇对镇痛穿刺过程满意度低。13例（26%）肥胖产妇在术后1~5天内出现腰痛并发症，经核磁共振成像分析发现7例有椎间盘退行性改变及关节韧带松弛改变，6例（12%）有局部软组织损伤及局部出血。C组（肥胖处理组）肥胖产妇硬膜外分娩术后出现腰痛并发症的发病率降低，产妇对镇痛穿刺过程满意度高。4例（8%）在术后1～5天内出现腰痛并发症，经核磁共振成像分析发现4例有并发症者均有椎间盘退行性改变及关节韧带松弛改变，1例有软组织损伤及局部血肿形成改变。结果详见表1、表2，表3。

表1三组产妇术后出现腰痛并发症比较[例数(%)]

表2 三组产妇麻醉满意度比较[例数(%)]

表3 三组产妇核磁共振结果比较[例数(%)]

3 讨论

随着生活水平的提高和生活方式的改变，肥胖已成为一种流行趋势。由于生理的影响，产妇肥胖现象更加严重。肥胖产妇由于激素水平的变化，会加剧脊柱椎间盘的负担，导致椎间盘发生退行性改变、关节韧带及腰椎关节附件结构改变和力学失衡，从而导致下腰痛的发生[5]。本组资料表明，肥胖孕妇发生椎间盘发生退行性改变、关节韧带松弛，腰椎关节附件结构异常的比例较高，而且肥胖程度越高，椎间盘退变程度就越高。

在肥胖孕妇麻醉镇痛分娩手术时，由于肥胖产妇皮下脂肪层厚，骨性标志不明显，体位不容易摆正，对麻醉穿刺置管造成巨大的困难，反复多次的穿刺容易导致关节韧带和软组织的损伤，严重时会导致局部血肿形成，产生术后腰痛并发症。本组资料表明，麻醉镇痛术前用B超进行准确定位，可以提升麻醉医师的穿刺信心，也可以减轻病人的思想负担，帮助麻醉医师准确确定硬膜外皮肤与硬膜间隙的距离和位置，从而大大提高穿刺成功率，降低软组织的损伤和防止并发症的发生[6]。与传统的穿刺方法比较，虽然麻醉准备时间稍长，也稍稍增加病人的负担和医疗费用，但能显著降低穿刺时间，试穿次数显著减少。减少病人对穿刺的恐惧；减少反复穿刺时对软组织的损伤，降低术后腰痛的发生。

本组资料同时显示，肥胖产妇本身存在一定程度的脊柱椎间盘、关节韧带和软组织的退行性改变，多数产妇有轻重不等的腰痛存在。因此，首先要询问详细的病史，若有严重的腰痛，最好要事先做核磁共振进行腰椎评估，对有严重病变者建议不实行麻醉镇痛分娩，若病人有镇痛分娩的要求，也要事先与病人协商沟通，避免造成术后纠纷。导乐陪伴镇痛分娩是我院开展的有特色的医疗服务[7]。我们专门指派有生育经验助产士陪伴整个分娩过程，导乐在产前、产时、产后给与产妇持续的医疗、生理、心理、信息及情感等多方面的帮助和支持。导乐对肥胖产妇全程进行心理疏导和指导，能缓解产妇的恐惧、焦虑等情绪。在产妇宫口开全后指导产妇用力和配合，及时发现问题并予以纠正。导乐的陪伴使产妇对导乐建立强烈的信任，有效缓解了产妇焦虑、恐惧的情绪，使产妇在舒适、安全、轻松的环境下顺利分娩，减少由于孕妇主观原因造成的恐惧和疼痛不适，减少胎儿窘迫和难产。同时对于肥胖产妇尤其是镇痛分娩的肥胖产妇应注意加强病人的护理和心理指导，提升产妇战胜疼痛的信心。在安排床位时注意安排较宽大的硬板床，保持床面平整舒适和柔软，在体外方面，可平卧或自由体位。术后给予热敷、理疗或频谱仪辅助治疗，也能大大减轻术后腰痛的发生。

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