针刀联合超短波、玻璃酸钠关节腔注射治疗膝骨性关节炎的疗效观察

胡伟民，邓磊，陈伟棉，梁景星

（1.广州医科大学附属广佛医院；2.广东省佛山市南海区第二人民医院，疼痛科，外科，统计科，广东 佛山528251）

膝骨性关节炎是一种常见的中老年慢性关节疾病。多采用非手术治疗。作者近年来对曾口服非甾体抗炎药、外敷、外洗、针灸、关节镜手术中的二种以上治疗不能耐受或无效的膝骨性关节炎患者改用针刀联合超短波、玻璃酸钠关节腔注射治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料收集本院2011-06-2013-12符合以上条件的膝骨性关节炎患者15O例，男61例，女89例；年龄40～70岁，平均年龄55岁。病程3个月～7年，平均3.9年。将患者随机分为三组，每组各50例。三组性别、年龄、病程等比较无显著差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 诊断标准根据中华医学会风湿病学分会2010年版《骨关节炎诊断及治疗指南》[1]：（1）有外伤或劳损史；（2）膝关节肿胀疼痛，屈伸活动受限；（3）X线示膝关节间隙不对称或变窄，关节面骨折增生，髁间棘变尖；（4）关节液检查符合骨关节炎；（5）晨僵小于30 min；（6）有骨擦音。

1．3 纳入及排除标准

1．3．1 纳入标准 符合诊断标准，签署知情同意书，且能按医生要求完成治疗。

1．3．2 排除标准（1）类风湿关节炎；（2）关节结核、肿瘤；（3）合并严重感染；（4）合并严重心脑血管、糖尿病及肝肾；（5）缺乏治疗依从性。

1．4 治疗方法（1）针刀疗法：仰卧位，用枕头将患膝略微垫起，以舒适自然为佳。选择髌骨周围和内外膝眼或膝内、外侧副韧带，股四头肌下端，髌下脂肪垫上端等压痛点为进针刀点，一次取最痛点3～5个，皮肤常规消毒。选用I型4号针刀，针刀刀口线与主要韧带、肌腱平行进针刀，在条索或硬结最明显处进针刀纵行切割疏通2～3刀，感刀下松动即可出针，外贴创可贴，术后2d内保持局部清洁干燥。术毕主动和被动各伸屈膝关节数次。治疗每周1次，不超过3次；（2）超短波治疗：膝关节前后对置或内外侧对置法（可交替进行）。急性期无热量15～20 min，慢性期微热量15～20 min，1次／d，不超过l0次：（3）玻璃酸钠关节腔注射：仰卧位，膝关节屈曲90度，常规消毒局麻后在髌骨下方的髌韧带内侧或外侧关节间隙穿刺，针尖斜行向上刺入膝关节腔，回抽无血，无阻力，注入玻璃酸钠2 ml，缓慢主动和被动各伸屈膝关节数次，使药液均匀分布于关节腔（如关节腔内有积液者，抽出积液再注入玻璃酸钠）。每周注射1次，5次为1疗程。

Ⅰ组采用“（1）+（2）+（3）”联合治疗，Ⅱ组采用“（1）+（3）”治疗，Ⅲ组采用“（2）+（3）”治疗。

1.5 疗效评定所有患者均在疗程结束及1年后进行随访并进行疗效评定。参照膝骨性关节炎疗效判定标准（JOA）[2]。优：症状消失，关节功能活动、步行正常；良：症状明显减轻，关节活动、步行基本正常；可：症状减轻，关节活动、步行改善；差：症状及关节功能无变化。

1.6 统计学方法采用SPSS 11.5统计软件，计数资料用百分比表示，组间比较用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

见表1，1疗程结束后，Ⅰ组优24例，良13例，优良率74.00%；Ⅱ组优17例，良10例，优良率54.00%；Ⅲ组优15例，良10例，优良率50.00%。Ⅰ组优良率分别高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.05）。随访1年，Ⅰ组复发4例/50例（8.00%），Ⅱ组复发2例/50例（4.00%），Ⅲ组复发8例/50例（16.00%）。Ⅰ组与Ⅱ组复发率无显著差异(P＞0.05)，均低于Ⅲ组(P＜0.05)。

表1 疗程结束后疗效比较

3 讨论

膝骨性关节炎是一种多发于中老年人的慢性进行性骨关节疾病，又称退行性关节炎、增生性关节病等，以关节疼痛、肿胀和活动受限为主要临床表现，严重影响患者日常生活及工作，膝关节X线片可见不同程度骨质增生。其病因及发病机制尚不明确。秦谊等[3]认为，主要是由于关节周围组织力学平衡受到破坏，引起关节局部炎症、渗出，关节周围组织粘连、挛缩，作用于关节面的应力异常改变，导致关节软骨破坏，继发骨质增生，表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀及活动障碍。膝骨性关节炎活动范围及强度减弱，可继发关节周围肌肉软组织的萎缩，影响关节的预后及康复[4]。

针刀可松解关节周围粘连、挛缩的软组织，解除关节内异常应力，使受压的神经末梢和血管恢复，改善血液循环；并起到消炎、镇痛，阻断或延缓疾病进展，促进组织修复的作用，从而恢复膝关节的“动态平衡”[3]。覃蔚岚等[5]运用针刀松解法治疗膝骨性关节炎造模兔，治疗3周后切取其胫骨平台在光镜下进行形态学观察，发现新生纤维结缔组织，骨祖细胞大量形成，排列结构有形成软骨母细胞趋势，提示针刀治疗可促进软骨组织再生与修复。玻璃酸钠为关节滑液和关节基质的主要成分，关节腔内注射，能改善关节液的流变学状态，增加关节的润滑作用，同时可营养关节软骨，促进软骨修复，抑制炎症，缓解关节疼痛，并诱导内源性玻璃质酸的产生，恢复滑膜的正常功能。超短波具有良好的消炎作用，作用于机体深层组织，可改善血液和淋巴循环，增高血管通透性，促进渗出物的吸收，增高局部组织血氧含量，排除病理产物及致痛物质，降低骨内高压及缓解骨内静脉淤滞，从而延缓骨关炎形成的作用[6，7，8]。

近年来有作者运用针刀配合玻璃酸钠关节腔注射[9]，及玻璃酸钠联合超短波治疗膝骨性关节炎收到一定效果[7]，但国内尚未见三者联合治疗的报道。

本组曾至少经过口服非甾体抗炎药、外用药敷洗、针灸、关节镜手术中的二种以上治疗不能耐受或无效的膝骨性关节炎患者共150例。Ⅰ组优良率高于Ⅱ、Ⅲ组（P＜0.05），显示小针刀与超短波、玻璃酸钠在治疗本症上三者有协同效应；1年后随访，Ⅰ、Ⅱ组优良病例的复发率均低于Ⅲ组（P＜0.01），提示针刀对膝关节周围软组织的充分松解和关节平衡的重新调整，能进一步促进膝关节的预后、康复，降低复发率。大部分疗效差的病例病程超过5年，且年龄较大，X线均显示关节增生严重，关节间隙明显变窄或伴骨质疏松，提示病程长且关节病变严重的此类患者可能不适用本方法治疗。8例曾关节镜手术后膝关节仍痛，关节活动受限，改用本方法治疗，5例收到了较好的疗效，3例效果不满意者X线均显示关节退变严重，关节间隙明显变窄，转外科关节置换术，提示关节镜手术可能仅针对关节腔病变治疗，无法同时松解关节周围软组织的粘连及调整关节外的应力平衡，针刀松解可弥补这一缺点。对关节退变严重者，仍建议尽早人工关节置换术，如有骨质疏松应同时积极采用其它方法综合治疗。

综上所述，小针刀联合超短波、玻璃酸钠治疗膝骨性关节炎，符合其发病机制，既可通过小针刀充分松解关节周围病变软组织，重新调整关节力学“动态平衡”，又可利用超短波的深层渗透消除或减轻关节腔及周围的无菌性炎症、玻璃酸钠的关节腔润滑等作用。三者综合治疗，有协同作用，能进一步促进膝关节的预后，康复，是一种较理想的保守治疗方法。

[1] 中华医学会风湿病分会．骨关节炎诊断及治疗指南[J]．中华风湿病学杂志，2010，6（14）：416-419．

[2]刘云鹏，刘忻．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M]．北京：清华大学出版社，2002,158，220．

[3] 秦谊，李峰，刘清国，等.针刀松解法治疗膝骨性关节炎的机理[J].中国康复理论与实践,2010,16（4）：397-398.

[4] 陈克华，沈跃建.针刀松解配合功能锻炼治疗膝骨性关节炎40例[J].中国中医急症,2010,19（7）：1236-1237.

[5] 覃蔚岚，嵇波，秦谊，等．针刀松解法治疗兔膝关节骨性关节炎组织形态学的研究[J]．中国中医基础医学杂志，2009，15(4)：308-309．

[6]吴并生，薛华新，刘晋，等.超短波对家兔膝关节炎形成过程的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2003，25：7-10．

[7] 任红梅.玻璃酸钠结合超短波手法治疗膝骨性关节炎[J].中国实用医药，2010，5（26）：81-82．

[8]段红光，郭玉娜，耿宏，等.腰椎旁神经阻滞联合臭氧注射或超短波治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国全科医学,2012,15(36).4234-4236．

[9] 刘维嘉，高根平，董福.小针刀配合玻璃酸钠膝关节腔注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效观察[J].山东医药，2014，54（5）：74-75．