射频消融联合外科手术治疗脊柱转移瘤临床报道

谢延平，崔树北，李艳宝，李建伟，刘炳智，贾晓川

（河北省邯郸市中心医院骨一科，河北 邯郸056001）

脊柱是骨骼系统中最易发生转移瘤的部位，据统计恶性肿瘤中有10%-30%的会出现脊柱转移，其发生率是原发肿瘤的35～40倍。脊柱转移瘤按部位发生率划分，胸椎＞腰椎＞颈椎[1]，其原发病灶多来自身体远处，男性常见为：肺癌、前列腺癌、肝癌，女性常见为乳腺癌、甲状腺癌。以往对于转移瘤的治疗多针对原发病灶采取化疗、免疫治疗、激素治疗和局部放射治疗，近年来随着随着肿瘤基础理论研究的进展，磁共振成像、CT、血管造影、核素显像等现代诊断技术的应用，肿瘤分期系统的进步，以及外科技术水平的提高，越来越多的脊柱转移肿瘤可以采用一些手术干预来减轻痛苦，改善生活质餐，延长生存期，尤其近几年，射频消融广泛应用于临床上的各个方面，使得脊柱转移瘤的治疗发生了根本性变化，使患者总生存率与功能改善效果显著提高，局部复发率显著降低。本研究拟通过回顾性分析术中射频消融后行外科病灶刮除治疗脊柱转移瘤患者的临床资料，评价其治疗效果及安全性，为临床治疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2009-05-2013-02我院收治的脊柱转移瘤患者26例，所选患者的临床资料均全部完整。纳入标准：患者40～75岁，出现不同程度的神经功能障碍；伴有剧烈疼痛或顽固性疼痛；具有完整的随访资料。排除全身情况较差、不能耐受手术者。所有的26例患者中，男14例，女12例；年龄40～75岁，平均54.5岁；原发肿瘤：乳腺癌8例，肺癌6例，甲状腺癌6例，前列腺癌4例，肝癌2例；26例共累及32个椎体，单一椎体转移的12例，2个椎体转移的10例，3个及以上椎体转移的4例，病变椎体数量分布：T7椎体4个，T8椎体3个，T9椎体2个，T10椎体4个，T11椎体6个，T12椎体6个，L1椎体8个，L3椎体3个。X线检查及CT、MRI检查可见骨质已经存在不同程度的破坏，单纯累及椎体者18例，同时累及椎体及附件者8例，其中5例患者出现下肢感觉减退和肌力下降，MRI扫描显示病变为混杂信号，病变组织突入椎管压迫脊髓，所有患者术前检查均无手术禁忌证。

1.2 手术方法

术前根据患者的血液检查、物理检查评价其心肺功能，进行风险评估，确定患者无手术禁忌证后，结合术前CT及MRI结果明确受累椎体的数量及部位、椎体楔变及破坏的程度、椎体后壁是否完整、椎弓根及椎板是否累及，和脊髓受压程度。26例患者均采用射频消融技术联合后路椎板减压病灶刮除内固定疗法。具体如下：患者取俯卧位，全麻后以患椎为中心行后正中切口，于C形臂X线机下定位，确定病变椎体后，以11G骨穿刺针经两侧椎弓根达到病变椎体内，导入StarBurst XL射频电极针以防止损伤周围神经及血管，初始功率150 W，发射频率450 kHz，温度（95±5）℃，时间4～8 min，根据肿瘤体积设计消融范围，对病变椎体和目标肿瘤进行消融（图1）。消融结束后，经后路切除椎板，并进行椎管减压，去除椎体及椎管内硬膜外瘤体，然后经后外侧去除椎体附件，切除椎体内肿瘤。常规根据病变椎体的数目行椎弓根钉固定（JAVA系统）。术后患者预防性应用抗生素3～7 d。（图2）。

图1胸8-9椎体肿瘤，术后病理报告骨巨细胞瘤

图2胸8、9椎体肿瘤术后

1.3 疗效标准

术后随访，患者分别于术前、术后1周、术后3个月、术后6个月及术后1年进行JOA、VAS[2]及Oswestry疼痛评分比较；采用WHO疼痛缓解标准[5]评价疼痛缓解情况：有效：完全缓解（治疗后完全无痛）+部分缓解（疼痛较术前明显减轻，基本不影响睡眠，可正常生活）；无效：轻度缓解（疼痛虽较术前减轻但仍明显，睡眠受到干扰）或疼痛较术前未减轻；并于术后3个月采用对患者者进行手术椎体MRI扫描，根据混杂信号及面积大小改变降随访结果分为显效和无效。病灶混杂信号较术前显著降低及肿物缩小为显效，信号及肿物大小的改变不显著为无效。

1.4 统计学分析

使用SPSS 15.0统计学软件进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，术前及术后不同时间点的随访疼痛评分比较采用方差分析；计数资料比较采用X2检验，P＜0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

经治疗后疼痛缓解有效率为100%。平均手术时间3 h，平均出血量1024.5 ml。无感染、脑脊液漏等术中、术后并发症发生。所有病例术后均获随访，随访时间8~20个月（平均12.8个月）。术后随访内固定无松脱及断裂，病变椎体无塌陷。MRI示肿瘤节段脊髓受压减压充分，脊髓压迫明显改善。

2.2 26例患者手术前后

JOA、VAS及Oswestry评分的比较。JOA评分较术前显著提高，VAS评分及Oswestry评分较术前显著降低，比较差异有统计学意义。（表1）

2.3 手术前后MRI扫描结果

术后3性[4，5]；另一方面热毁损直接作用肿瘤细胞、使其周围血管组织凝固成反应带，进而阻断肿瘤血供使其坏死。骨样骨瘤个月采用对患者者进行手术椎体MRI扫描，影像学显示：病灶混杂信号较术前显著降低及肿物面积显著缩小，总显效率为72.9%。

表1 26例患者手术前后JOA、VAS及Oswestry评分的比较（±s，分）

表1 26例患者手术前后JOA、VAS及Oswestry评分的比较（±s，分）

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3 讨论

脊柱转移瘤是晚期癌症治疗中的一大难题，近年来随着医学治疗水平的提高及医学影像学检测水平的发展，越来越多的该病患者得到了及时准确的诊断与治疗。脊柱转移瘤患者典型症状是局部疼痛，由此长期卧床会引发多种并发症，诸如：肺部感染、肺不张、泌尿系感染、胃肠功能紊乱以及深静脉血栓形成、肺栓塞等，生存质量下降，有甚者伴有椎体病理性骨折造成脊柱失去稳定性，同时出现脊髓受压导致神经功能障碍，严重影响了患者的日常生活，因此在治疗原发病的同时，更应重视缓解局部疼痛、改善患者的生活质量尤为重要。传统的治疗方法包括外科手术、放化疗、肿瘤抑制法、药物止痛法、双磷酸盐、激素应用等等。

RFA是一种微创性原位灭活肿瘤靶向物理治疗技术，其工作原理是在影像学精确定位引导下经皮穿刺达到瘤灶，利用可双重调控温度和功率的小电极，结合病灶大小及所在部位调整电极的伸展直径，发出射频电流，一般皮率为450～500 kHz，使其周围组织产生高速粒子离子震荡和摩擦，并转化为热量，随时间热能逐渐向外周传导，进而使局部肿瘤细胞发生变性和热凝固坏死，以最小创伤达到最大限度的杀灭肿瘤细胞的目的[3]。RFA能够抑制疼痛的作用机制：一方面肿瘤细胞坏死可产生白介素和TNF-α，抑制破骨细胞的活是最早应用射频消融技术的骨肿瘤，随着该项技术的提高，越来越多的骨转移瘤患者得到RFA的治疗，并取得了良好的效果，尤其是在脊柱转移瘤的应用方面，本组研究结果发现，行RFA联合外科手术治疗的患者术后疼痛评分即较术前显著降低（P＜0.05），与Grnemeyer等[6]报道的大部分患者于术后1周疼痛缓解一致；且术后随访至20个月无复发及并发症出现。

RFA属于介入技术范畴，其操作简单安全，但存有一定的局限性和并发症[7]，靶向组织的传导系数和含水量决定射频消融效果，组织热传导越快的往往含水量越丰富，其消融效果越好，反之，含水量越少，射频消融效果越差。就本组26例患者术后3个月进行MRI扫描，观察其混杂信号，面积无明显改变，分析原因，可能是肿瘤病理以成骨为主，含水量少，热传导慢导致消融效果差，因此，选择RFA治疗应考虑靶向组织是否以增生、硬化为主，在这方面需进一步探讨。RFA的主要并发症是穿刺过程及消融治疗时对周围神经血管及脏器的损伤[8]，因此完善的术前准备及入路的选择至关重要，术前应根据患者的性别、身高、体重以及肿瘤的部位、大小、形状确定安全的穿刺部位及路径，手术全程在C臂X线机透视监控下进行。同时要科学合理的安排电极的数目及分布部位，确保周围神经血管及脏器与电极保持一定距离，使其温度小于40度，避免受到热损伤。

总之，射频消融联合外科手术治疗脊柱转移瘤能够有效缓解疼痛、减少术后复发，获得较好的治疗效果，并可缩短手术时间及减少术中出血量，较单纯外科手术治疗有一定优势，Nakatsuka等[9]也得到相似结论。但该项技术目前尚未完全成熟，而且在病例选择上也许慎重考虑。结合RFA工作原理和实际操作中的体会，我们认为除了遵循脊柱转移肿瘤的基本原理及共识之外，该技术目前主要适应于椎体间室内的肿瘤，即TOMITA外科分类中的Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[10]。其远期效果仍需大样本长期随访研究证实。

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