体位复位在椎体后凸成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨折中的意义

梁成民，王伟，曹杰，于海洋

（安徽医科大学阜阳临床学院，阜阳市人民医院脊柱外科，安徽 阜阳236000）

椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是近年治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的重要方法之一。其术式以其能部分恢复椎体高度，在临床上得到进一步推广。对于胸腰段椎体骨折，恢复压缩椎体的高度，维持脊柱矢状位平衡尤为重要。2011-02-2014-12，我科行PKP治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩骨折患者65例共74个椎体，术后椎体高度恢复满意，但术后椎体高度的恢复是术中球囊扩张的作用还是穿刺前体位复位的作用。本研究回顾性分析体位复位在椎体后凸成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨折中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011-02-2014-12本院骨科对65例共74个胸腰段骨质疏松性压缩椎体采用PKP手术治疗，本组年龄最大者87岁，最小者56岁，平均年龄67.2岁；病程最长者20 d，最短者1 d，平均病程9.3 d；其中男21例24个椎体，女44例50个椎体；骨折椎体部位：胸11椎体10个，胸11椎体14个，胸12椎体26个，腰1椎体13个。

1.2 纳入标准（1）骨密度测定证实骨质疏松；（2）T11-L1椎体压缩性骨折；（3）椎体压缩50%以内，CT证实椎管内无骨折块侵犯；（4）病程在3周之内；（5）无内科严重器质性疾病。

1.3 手术方法患者俯卧于可调式脊柱手术支架上，腹部悬空，行局部浸润麻醉，开始时放平支架中部，患者适应后将支架中部凹陷，使脊柱呈过伸位，如果复位不满意，术者还可以用双手重叠逐步加压在病椎的棘突处，以求最大程度的恢复病椎体的高度。为减轻患者疼痛，利于手法复位，常规静脉推注芬太尼0.05 mg辅助镇痛，记录C型臂X光机透视体位复位后侧位影像学资料。在C型臂X线机透视引导下，经皮穿刺经椎弓根置入导针，导针位置尽量接近骨折部位，在导针引导下建立直径4.5 mm中空工作通道。置入高压球囊，使用高压注射将欧乃派克造影剂缓慢匀速注入球囊，抬高病椎终板，使椎体高度进一步恢复。回抽欧乃派克取出球囊，在持续X光监视下将骨水泥推注入椎体。

1.4 数据测量椎体高度由于X线投照距离不等，使得X线片存在放大倍数不等，本研究数据测量参照比值法[1]，取椎体相对高度为（病椎前柱+中柱值）/（病椎上下椎体前柱+中柱值的平均值）。为减少拍片时体位误差，所有患者术前术后均行俯卧位胸腰段正侧位检查，与术中保持同一体位。分别测量术前侧位X线椎体相对高度（d1）0.83±0.76、术中体位复位后椎体相对高度（d2）0.91±0.13、及实施PKP术后侧位X线相对高度（d3）0.93±0.66。根据Kuklo[2]的方法测量术前Cobb角（h1）31.82±6.79、术中体位复位后Cobb角（h2）21.18±4.16、术 后Cobb角（h3）12.54±4.98。

1.5 统计学方法所得数据以±s表示，用数据统计软件SPSS 13.0对手术前与术中体位复位后、术中体位复位后与术后的计量资料分别行配对t检验，设检验水准P＜0.05有统计学意义。

2 结果

术中出现骨水泥渗漏4例，未引起明显临床症状，未发现骨水泥向椎管内渗漏。术后1～2天摄片复查，骨水泥分布均匀，骨折椎体高度有不同程度的恢复，脊柱后凸角度（Cobb）有不同程度的矫正。椎体相对高度d1与d2行t检验（P＜0.05）有统计学差异，d2与d3行t检验（P＜0.05）有统计学差异，而d2/d1（0.08）明显大于d3/d2（0.02）。脊柱Cobb角h1与h2行t检验（P＜0.05）有统计学差异，h2与h3行t检验（P＜0.05）有统计学差异。但我们通过临床观察单纯行PKP治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折，患者术后椎体高度恢复并不十分理想，往往残留明显的脊柱后凸畸形。

术前X线Cobb角28°

本研究中，术者通过可调式脊柱手术支架，利用患者自身重力及辅助病椎棘突施加压力使椎体最大程度的复位。由于胸椎存在胸廓的支撑，下腰椎存在生理前凸，实施体位复位效果不佳。而胸腰段椎体压缩性骨折实施体位复位对椎体高度的恢复有明显作用。对于骨质疏松性椎体压缩性骨折即便椎体压缩较重，骨折也很少会沿脊柱中轴扩散而形成爆裂性骨折，故实施体位复位是安全的。由于体位复位部分恢复了病椎的高度，增大了椎体压缩区容积，穿刺的难度大大降低，使球囊装置更容易达到病椎上下终板处，利于球囊扩张椎体进一步复位。顾宇彤[3]等采用椎弓根钉水泥渗漏的发生率。

椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可以部分矫正了脊柱的后凸畸形，恢复了脊柱的生理弧度。但通常忽视了术中体位复位在椎体高度恢复中的作用。尤其胸腰段骨质疏松性椎体骨折，术中体位复位的作用不容忽视。本研究通过对术中体位复位后测量椎体相对高度d2与球囊扩张后椎体相对高度d3进行比较，椎体高度虽有进一步恢复，但椎体复位的幅度小于体位复位。d2/d1（0.08）明显大于d3/d2（0.02）。作者认为患者术中体位复位对椎体复位及后凸矫形起关键性作用，通过体位复位椎体高度有所改善，在通过球囊的扩张力使椎体高度进一步恢复，同时注入骨水泥使得椎体高度得以维持。

椎体后凸成形术治疗胸腰段骨质疏松性椎体压缩性骨折的患者，通过术中体位复位可更好的恢复伤椎高度，有效矫正脊柱后凸畸形，提高患者的生活质量。

术中体位复位后X线Cobb角14°

术后X线Cobb角8°

术前、术中、术后各评价指标的变化情况

3 讨论

随着人口的老龄化，骨质疏松性椎体压缩性骨折成为老年人的多发疾病。患者在早期即可出现急性腰背痛，同时伴有脊柱的后凸畸形。尤其胸腰段椎体压缩性骨折，由于其解剖部位的特殊性，如不早期尽可能恢复椎体高度，后期由于脊柱的生物力学发生改变，重力轴线前移，会导致胸腰段后凸畸形加重，继发神经损伤。经皮椎体后凸成形术有迅速止痛、恢复椎体高度等优点，是近年来治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的经典术式。其原理是将球囊样的装置经皮置入压缩椎体，并使该装置膨胀，从而抬高终板，恢复椎体高度，从理论上讲，可以矫正脊柱后凸畸形，恢复脊柱失状位平衡。辅助复位，可有效恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形，但增加了手术创伤和风险，也使治疗费用大幅度提高。本研究采用体位复位辅助复位，结果显示术中体位复位后椎体相对高度及Cobb角较术前明显改善，两组比较有差异统计学意义，说明体位复位可有效恢复椎体高度及矫正椎体后凸畸形。郑平[4]等利用生物力学研究证明过伸整复可使前纵韧带的充分伸展，可恢复脊柱的生理曲度和椎体高度。杨宝军[5]做了手法复位结合PKP和单纯实施PKP治疗OVCF的对比研究，结果手法复位结合PKP治疗OVCF可更好的恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形，不增加骨水泥渗漏的发生率，也不影响术后疼痛的改善。有学者[6]研究椎体高度的恢复可以减少骨

[1] 顾晓军，杨惠林，张志明，等.球囊扩张椎体后凸成形术脊柱压缩性骨折治疗中的复位作用[J].苏州大学学报医学版，2005，25（5）：868-870.

[2] Kuklo TR，Polly DW，Owens BD，et al.Measurement of thoracic and lumbar fracture kyphosis：evaluation of intraobserver，interobserver，and technique variability[J].Spine，2001，1：61-65.

[3] 顾宇彤，张 键，姜晓幸，等.微创椎弓根钉内固定加经皮穿刺椎体成形术治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20：1057-1061.

[4] 郑平，朱青安，吕安峰，等.过伸复位治疗胸腰椎压缩骨折脱位的生物力实验学研究[J].中国临床解剖学杂志，1998，16：270-272.

[5] 杨宝军，马虎升，杜钧，等.手法复位在骨质疏松性椎体压缩骨折经皮椎体后凸成形术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2013，21：555-558.

[6] 王想福，王国玉，石瑞芳，等.椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩骨折的并发症及其防治策略[J].颈腰痛杂志，2014，5：390-393.