颈动脉和下肢动脉粥样硬化的超声检查及其危险因素分析

石美荣，姜 薇，王志远，石卫东，孙若雪，陈恩琪，刘美含

（1.吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 130033；2.吉林大学第二医院超声科，吉林 长春 130041）

动脉粥样硬化 （atherosclerosis，AS）是常见的全身性血管疾病之一。各部位AS的共同特点是动脉管壁增厚变硬、失去弹性和管腔变小，使受累血管所供应的组织和脏器等得到的血供减少甚至中断，导致患者罹患心肌缺血、心肌梗死、脑卒中和外周血管疾病等。国内外研究［1－3］显示：AS是心脑血管疾病主要的致病因素，严重影响人类健康和生活质量。高血压 （high blood pressure，HBP）、糖尿病、吸烟和脂蛋白异常等多种因素在AS的发生中起关键作用。颈动脉和下肢动脉超声检查常用于早期检测及评价AS患者的血管病变情况［2］，对全身血管作出评价，但临床上却存在同一患者的不同部位AS病变程度不同的现象。本研究探讨患者颈动脉和下肢动脉硬化的超声检查方式及其危险因素，阐明各危险因素对不同部位AS的作用程度。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2012年10月—2014年5月于吉林大学中日联谊医院超声科进行颈动脉和下肢动脉彩色多普勒超声检查 （CDFI）者，详细记录性别、年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病史、高血脂和体质量指数等危险因素。排除超声检查记录不详细和基本信息录入不全者。本研究共纳入患者366例，男性184例，女性182例，年龄18～93岁，平均年龄 （55.98±13.43）岁。根据超声影像学结果将入选研究对象分为4组：健康组 （133名），单纯颈动脉硬化组 （CAD组，42例），单纯下肢动脉硬化组 （PAD组，69例），颈动脉硬化并发下肢动脉硬化组 （CAD＋PAD组，122例）。

1.2 主要仪器和检查方法

采用Philip iU22型多普勒超声诊断仪，探头频率5～12MHz。按照中国医师协会超声医师分会血管超声检查指南［3］进行检查。颈动脉检查：受检者仰卧位，观察整个颈总动脉及分叉部、颈内动脉、颈外动脉起始部；下肢动脉检查：受检者仰卧位，检查其股总动脉、股浅动脉，俯卧位检查其腘动脉，坐位膝关节屈曲检查胫前动脉、足背动脉及胫后动脉下段。二维超声观察受检者动脉内径、内膜是否光滑、测量IMT、有无斑块形成及斑块的形态、大小、回声强弱以及管腔有否狭窄或闭塞；CDFI观察受检者管腔内血流充盈情况、脉冲多普勒频谱和峰值流速。

1.3 诊断标准

1.3.1 颈动脉、下肢动脉横断面内－中膜 （IMT）最厚处的测量 IMT≥1.0mm时，诊断为IMT增厚，IMT＞1.5mm时，可诊断为斑块形成；颈动脉和下肢动脉超声检查发现IMT增厚或斑块形成之一即可诊断为AS［3］。

1.3.2 吸烟和饮酒的诊断 吸烟定义为20岁以上（含20岁）成年人每天至少吸1支烟，吸6个月或以上；15～19岁青少年吸烟者每周至少吸1支烟，吸3个月或以上。饮酒定义为每周饮用至少1次含酒精的饮品，达1年及以上。

1.3.3 HBP诊断标准 不同时间测3次血压，取其平均值，收缩压≥140mmHg、舒张压≥90mmHg，诊断为HBP。

1.3.4 高血糖诊断标准 空腹血糖 （FPG）受损：6.1mmol·L－1≤FPG≤7.0mmol·L－1；糖尿病（DM）：有典型糖尿病症状 （多尿、多饮和不能解释的体质量下降）者，且任意FPG≥7.1mmol·L－1，和 （或）既往有DM病史，以上2种情况统称为高血糖。

1.3.5 高血脂诊断标准 参考 《中国成人血脂异常防治指南2007》相关标准：总胆固醇 （TC）、甘油三酯 （TG）、低密度脂蛋白胆固醇 （LDL－C）水平升高和高密度脂蛋白胆固醇 （HDL－C）水平降低诊断为血脂异常。

1.3.6 BMI 标 准 18kg· m－2≤ BMI＜24kg·m－2为正常；BMI≥24kg·m－2为超重、肥胖，即高BMI。

1.4 统计学分析

采用Excel 2007建立数据库。采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。斑块检出率组间比较采用χ2检验；斑块影响因素 （性别、年龄、吸烟、HBP和高血糖）的组间比较采用Logistic回归分析。以α＝0.05为检验水准。

2 结 果

2.1 各组受检者的一般资料

与健康组比较，PAD组和CAD＋PAD组的患者年龄、吸烟率、HBP检出率和DM检出率均升高 （P＜0.05）。与CAD组比较，PAD组和CAD＋PAD组受检者吸烟率和DM检出率均升高（P＜0.01）。见表1。

表1 各组受检者一般资料Tab.1 General information of objects in various groups

2.2 受检者的颈动脉和下肢动脉硬化斑块的检出率

颈动脉斑块的总检出率为44.8% （164／366），下肢动脉斑块的总检出率为52.1% （191／366）。随着年龄增加，患者动脉硬化斑块的检出率明显增高，且60岁以上的各组受检者颈动脉与下肢动脉斑块的检出率明显高于60岁以下各组 （P＜0.01）。不同年龄组患者颈动脉与下肢动脉硬化斑块的检出情况见表2。

表2 不同年龄组受检者颈动脉和下肢动脉硬化斑块检出率Tab.2 Prevalence rates of carotid and peripheral artery atherosclerosis in objects with different ages

2.3 受检者的下肢动脉血管内膜情况和斑块好发部位

颈动脉和下肢动脉部分血管管壁增厚时，可见管壁不光滑、毛糙，管壁局部或全程不规则增厚，IMT增厚 （1.0mm≤IMT≤1.5mm），内膜回声增强。366名受检者中，颈总动脉、颈动脉分叉处管壁增厚158例，其中颈动脉近分叉处增厚者106例，检出率为67.1% （106／158）。下肢动脉内膜粗糙不均匀增厚者189例，其足背动脉内膜增厚者125例，检出率为66.1% （125／189）。

颈动脉斑块主要发生于颈总动脉分叉处及其附近，壁上可见单发或多发的强回声、弱回声或混合性回声斑块，斑块伴钙化者后方亦可见声影，以硬斑多见。下肢动脉斑块多发生在足背动脉，表现为点样或砂砾样的强回声，呈散在或弥漫性分布，各年龄组均可见，部分患者胫前动脉和胫后动脉也有类似改变，股总动脉后壁近分叉处常见硬斑或混合斑，单发或多发，其检出率为19.04% （36／189），多见于60岁以上者。

2.4 下肢动脉硬化斑块形成危险因素的Logistic回归分析

以下肢动脉硬化斑块形成为因变量，将性别、年龄、吸烟、HBP和高血糖为自变量行多因素条件性Logistic回归分析，男性下肢动脉硬化斑块形成的危险度是女性的2.520倍，45～59岁组、60～74岁组及≥75岁组受检者罹患下肢动脉硬化的危险度分别是青年组受检者的3.056、6.895和29.483倍，吸烟者下肢动脉硬化斑块形成的危险度是非吸烟者的4.136倍，DM患者下肢动脉硬化斑块形成的危险度是非糖尿病者的3.736倍。见表3。

表3 下肢动脉硬化斑块形成危险因素的Logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis on risk factors of peripheral artery atherosclerosis

3 讨 论

AS是一种全身性动脉系统的血管疾病，常累及多个部位，其中颈动脉、下肢动脉是AS的好发部位，与心脑血管疾病的发生有密切关联［4］。高分辨率超声广泛应用于外周 AS病变的筛查［5］。2010年美国心脏协会建议在无症状的成年人中进行心脑血管疾病筛查时行颈动脉超声检查［6］。目前大多数学者［7－10］认为：AS的发生与年龄、吸烟、HBP、DM、高血脂、同型半胱氨酸 （HCY）及高C反应蛋白 （CRP）等传统因素有关联，是众多危险因素共同作用的结果。同时有研究［11－12］显示：心血管疾病患病风险的增加与IMT、外周动脉疾病症状、冠状动脉钙化积分 （CS）、二甲基精氨酸（ADMA）和其异构体——对称二甲基精氨酸（SDMA）水平升高等危险因素有关联。但是临床上却存在同一患者的不同部位动脉病变程度不同的现象，表明各项致AS的危险因素可能对不同部位动脉作用程度不同。

本研究中受检者颈动脉和下肢动脉均以多发动脉硬化斑块居多，颈动脉斑块的检出率为44.8%，下肢动脉斑块的检出率为52.1%，低于国内相关研究［12］的结论，而高于欧洲人群［14］。斑块检出率的不同可能与所选研究人群的种族、年龄和心血管危险因素的多少有关联。本研究中，158例颈动脉斑块患者中，发生在动脉分叉处者106例（67.1%），189例下肢动脉斑块患者中，发生于足背动脉处者125例 （66.1%）。流体动力学观点［16］认为：血流通过弯曲血管内侧区时流速梯度减小，易形成涡流，近管壁侧速度减慢，易形成动脉硬化斑块。而颈动脉和下肢动脉的解剖学结构特点决定了动脉分叉处和下肢远端动脉更易导致AS的发生。高龄是致AS不可逆的危险因素之一，本研究结果显示：随着年龄增加，患者动脉硬化斑块检出率增高，且60岁以上者颈动脉与下肢动脉斑块的检出率明显高于60岁以下者。因此对于高龄人群，行颈动脉和下肢动脉超声学检查有利于早期发现心血管病高危个体。

本研究中单纯下肢动脉硬化组和颈动脉硬化组并发下肢动脉硬化组患者的年龄、吸烟率、HBP检出率和DM检出率均高于健康组，与目前国内外多数流行病学调查［12－15］结果相符。Logistic回归分析表明：男性、年龄、吸烟和高血糖是下肢动脉硬化的危险因素。与单纯颈动脉硬化组比较，单纯下肢动脉硬化组和颈动脉硬化并发下肢动脉硬化组受检者吸烟率、DM检出率均升高，提示吸烟和高血糖致下肢动脉疾病发生的作用高于致颈动脉疾病作用。吸烟是导致下肢动脉疾病极其重要的危险因素，动物实验［17］证实：大量吸烟能促进IMT增厚，同时吸烟可引起氧化应激反应，使血管内皮功能受损，血管内皮依赖性血管舒张功能受损。DM患者多伴胰岛素、生长激素和儿茶酚胺等激素水平失衡及血小板功能异常、血管内皮功能紊乱等，均会直接或间接地影响AS的发生发展。有研究［18］显示：DM患者AS的发病率约为正常人的2倍，所以早期戒烟、控制血糖对AS的预防有重要意义。

国内外有关研究［19－21］显示：心血管危险因素与HBP、LDL－C／HDL－C比率增加和高BMI等相关。本研究结果显示：高血脂、HBP和高BMI尚不能被认定是下肢动脉硬化的危险因素，该结论与传统的观点相悖，其原因可能与本研究中人群的年龄分布和心血管危险因素的多少有关。Kubo等［7］认为：动脉硬化的发生发展与血脂水平无相关性，但在伴有DM及HBP等危险因素的情况下，高血脂对AS会产生明显的促进作用。

颈动脉病变与下肢动脉病变常常与冠状动脉病变等疾病相关［10－13］，可在一定程度上反映全身血管病变情况。本研究中，大多数患者的动脉已经进入了斑块或者血流动力学改变期，尤其是足背动脉搏动减弱或消失，却无明显临床症状，这使得早期诊断尤为重要。因此，在实际临床工作中应注重高危人群的颈动脉和下肢动脉超声检查，早期诊断并将干预的重点放在减少或消除传统意义上的危险因素，以预防心脑血管疾病的发生。

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