益气养血疏肝解郁法治疗特发性血小板减少性紫癜1例

旋 静 高金良

（长春中医药大学附属医院肿瘤血液科，长春130021）

益气养血疏肝解郁法治疗特发性血小板减少性紫癜1例

旋 静 高金良*

（长春中医药大学附属医院肿瘤血液科，长春130021）

特发性血小板减少性紫癜又称原发免疫性血小板减少症，是一种由多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。中医学中并无对"特发性血小板减少性紫癜"病名的记载，但历代医家对本病的相关论述颇多。现代医家根据特发性血小板减少性紫癜的临床表现，将其归为"虚劳"、"血证"等范畴。成人特发性血小板减少性紫癜多为慢性起病，多归为"虚劳"范畴。经临床观察，发现其病机多为肝郁脾虚，治疗上以益气养血、疏肝健脾为主。现将临床中治疗有效病例陈述如下。

益气养血法；疏肝解郁；特发性血小板减少性紫癜；血证

特发性血小板减少性紫癜是血液系统的常见病与多发病，临床上对此病有系统的治疗，但其治疗的副作用也被临床所关注，对此病的治疗需要进一步的深化和发展。此病在临床上也被称作特发性免疫性血小板减少性紫癜。此病由于血小板被免疫性破坏，导致在外周血中血小板数量减少、骨髓像中观察到巨核细胞的成熟障碍，其计数可正常或增多。由于血小板遭到破坏，临床上常伴随出血现象的产生。中医认为此病的产生机理与血脉及内脏病变相关，总归为外感内伤两大类。中医将此病归于血证范畴，应用辨证论治的诊疗方法对此病进行治疗，其临床副作用小，安全可靠具有较高的经济价值。近年来，中医药在对特发性血小板减少性紫癜的疗方面取得了较大的进展。

1 病因病机与治疗原则

血为人体的精微物质，由脾生成，运化行于周身濡养机体，其统摄于心，藏归于肝，脉为之府。若各种原因对脏腑经络造成损伤则使脉络损伤，血不能循其经脉而外溢形成血证。对其机理的论述在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中有：“虚劳里急，悸衄、……手足烦热，咽干口燥”，指出机体阴阳失调的情况下若阴虚生内热常可导致衄血；《小儿杂病诸候·患斑毒病候》云：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气薰发于肌肤……”，人为热毒蕴积于胃而出现身体发斑的血证［1］。古典医集中也有内伤发斑，阳气旺盛而迫血妄行所致之瘀，火盛气伤以动血之出血等相关论述。历代医家对血证有其独到的见解和治疗方法。张仲景对吐血的治疗采用辨证的温中止血和苦寒清泄之法；孙思邈以犀角地黄汤清热泻火、凉血散瘀治疗血证；缪希奎提出治疗吐血的行血、补肝、降气三法；张景岳提出“治气”“治火”之法治疗血证；唐容川提出的治疗吐血的止血、消瘀、宁血、补虚四法［2］。综合各家观点，现今对其辨证论治较认同治以宜清热解毒的血热妄行型，益气养血止血的气不摄血型，以及滋补肝肾的肝肾阴虚型［3］。

2 医案资料

王某，男性，55岁。因乏力偶发四肢皮肤散在青紫瘀点瘀斑10年，加重1.5个月，于2011年10月26日于我院门诊就诊。该患者于10年前无明显诱因出现乏力，四肢皮肤散在青紫瘀点瘀斑，遂就诊于吉林大学第一医院肿瘤血液科，经骨穿等检查等诊断为“营养不良性贫血”，予叶酸及维生素B12口服，病情稳定，但乏力症状未见明显好转。1.5个月前患者乏力症状加重，伴四肢皮肤散在青紫瘀点瘀斑，舌体可见瘀点瘀斑，遂于吉林大学第一医院二部就诊，血常规提示血小板减少，遂入院治疗，确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，予激素、参芪扶正注射液、输注血小板等对症治疗，血小板未见明显改善。半个月前患者于农安县医院住院，予激素等对症治疗。期间患者自述间断口服中药汤剂治疗，但血小板仍无明显改善。病程中患者出现四肢皮肤散在青紫瘀点瘀斑，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，间断齿龈出血，无呕血黑便，无腹痛腹泻。就诊时症见，乏力，四肢皮肤出现瘀斑瘀点，间断双手麻木，饮食尚可，睡眠差，二便正常。既往否认高血压病、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认药物及食物过敏史。查体：全身皮肤及黏膜见出血点，无黄染，浅表淋巴结未触及。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。吉林大学第一医院二部2011年10月25日血常规：白细胞5.81×109/L，中性粒细胞3.28×109/ L，红细胞2.90×1012g/L，血红蛋白108 g/L，血小板28×109/L。吉林大学第一医院二部2011年9月12日骨髓象：全片共见巨核细胞57个，其中颗粒巨核细胞52个，裸核5个，血小板少见。意见：巨核细胞成熟不良。吉林大学第一医院二部2011年9月15日骨髓活检：巨核细胞27个/每平方毫米。诊断意见：巨核细胞成熟障碍。于我院行血常规示：白细胞5.81×109/ L，中性粒细胞3.31×109/L，血红蛋白106 g/L，红细胞2.99×1012/L，血小板27×109/L。

入院后根据患者病史、症状、体征及各项理化检查，明确中医临床诊断：血证，气血亏虚；西医临床诊断：特发性血小板减少性紫癜。予益气养血中药汤剂常规口服，具体方药如下：党参10 g，生白术15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，当归5 g，炙甘草10 g，茯神10 g，远志10 g，酸枣仁20 g，木香5 g，龙眼肉15 g，首乌藤30 g，鸡血藤30 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，黄精10 g，柏子仁20 g，7剂。2011年11月1日，调整中药汤剂如下：上方加淫羊藿10 g，山药10 g，山萸肉10 g，菟丝子10 g，7剂。2011年11月8日，调整中药汤剂如下：上方加苍术20 g，15剂。2011年11月22日，调整中药汤剂，具体方药如下：党参10 g，生白术15 g，黄芪30 g，茯苓15 g，当归5 g，炙甘草10 g，远志10 g，酸枣仁20 g，木香5 g，龙眼肉15 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，陈皮15 g，香附10 g，苍术20 g，莱菔子15 g，薏苡仁20 g，草果仁10 g，30剂。2011年12月22日经治疗：患者四肢皮肤散在青紫瘀点瘀斑消失，乏力明显减轻，间断头晕减轻，间断双手麻木减轻，饮食尚可，睡眠尚可，二便正常。行血常规回报：白细胞4.56×109/L，血红蛋白110 g/L，红细胞3.35×1012/ L，血小板31×109/L。患者血常规监测血小板减少数值如下。

图1 血小板计数

3 探讨

近年来中医对ITP的认识在不断地发展和深化，对于血热妄行的出血证。临床上常采用清热解毒，凉血止血的犀角地黄汤加味；由于机体气血的亏虚，气不摄血而导致的出血证临床上采用健脾益气，养血止血的方药治疗，常常以归脾汤及茜根散化裁；由肝肾阴虚型而致出血者，临床上采用六味地黄丸为基础方辨证加减。方用二至丸合六味地黄丸加减。根据临床经验及中医辨证思维的指导，在辨证准确，施治合理，患者依从性较好的情况下，采用以上方药治疗，对血症的控制常可得到显著的治疗效果［4］。总结大量的治疗病例分析，可总结发现在血证中，临床常见及多发的是以气血亏虚为主的出血证，在临床工作中，按照传统疗法多采用益气养血法治疗，多采用归脾汤加减治疗。临床观察发现特发性血小板减少性紫癜多属气血亏虚之血证，采用归脾汤加减治疗，临床效果往往不甚显著。经仔细的临床观察研究，考虑来就诊的慢性特发性血小板减少性紫癜的患者，病机分析其不除外“久病致郁”的可能，临床辨证施治应配合疏肝解郁以提高疗效。但临床上对慢性特发性血小板减少性紫癜的治疗，并不以患者的血小板计数完全恢复至正常水平为治疗水准，而是在辨证施治的情况下改善患者的临床症状，将血小板计数提高到安全水平，预防严重并发症的发生。本病例中患者为中老年男性，在大病久病之后，正气亏损，气血耗伤，气血亏虚而形成本病；气血亏虚，病久成郁，郁怒伤肝，肝失调达，亦为本病的病因病机。证型上属于气血亏虚证。治疗上，以益气养血为主，佐以疏肝理气之法。选方为：归脾汤为主，佐以疏肝理气之品。治疗过程中，患者疗效显著，血小板明显升高，且随访后血小板计数稳定。所以我们在治疗ITP的时候，尤其是治疗慢性ITP的时候，部分患者久病不愈，我们在辨证论治的同时，考虑到久病致郁的可能，佐以疏肝理气之品，往往效果显著。

［1］金燕，危剑安，陈宇霞.“金匮要略”血痹辨治初探.［J］.山东中医杂志，2006，3：150-151.

［2］叶瑜，莫志红，莫智旭.探析唐宗海治疗血证四法特色［J］.中医药信息，2009，3：19-21.

［3］唐世锋，杜忠海.中医药治疗原发性血小板减少性紫癜的临床研究进展［J］.河北中医，2013，3：467-470.

［4］金伟.特发性血小板减少性紫癜的中医病机及治则探析［J］.光明中医，2011，1：51-52.

Method of Benefiting Qi and Nourishing Blood combined with Dispersing Stagnated Liver Qi for Relieving Qi Stagnation in Treating Idiopathic Thrombocytopenic Purpura for One Case

XUANJing，GAOJinliang
（Department of Oncology and Hematology，Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine，Changchun130021，China）

Idiopathic thrombocytopenic purpura also known as primary immune thrombocytopenia，and is an acquired autoimmune diseases which involved variety of mechanisms.There wasn't record of the disease name"idiopathic thrombocytopenic purpura"in traditional Chinese medicine，but ancient physicians made many discussions on the disease.According to the clinical manifestations of idiopathic thrombocytopenic purpura，it was classified as"consumptive disease"，"blood disease"and so on by modern physician. Adult idiopathic thrombocytopenic purpura is chronic disease which was classified as"consumptive disease"category.Through clinical observation，we found that the pathogenesis were mainly stagnation of liver qi and spleen deficiency.The treatment were mainly benefiting qi and nourishing blood，dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation.Clinical effective cases were stated as follows.

method of benefiting qi and nourishing blood；dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation；idiopathic thrombocytopenic purpura；blood disease

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.066

1672-2779（2015）-14-0127-02

：张文娟本文校对：牛春风

2015-04-03）

*通讯作者：ccgaojinliang@163.com