五大分歧影响2015年医改

五大分歧影响2015年医改

熊先军 中国医疗保险研究会副会长、秘书长

2014年是马年，但医改的进展并没有“马蹄疾”，而是胶着在深层次矛盾和问题中步履 。2015年是否能够有让人喜洋洋的改革突破还有待观察，几个重大观点分歧依然会影响下一步改革的具体政策措施。

一是全民医保的制度模式到底是社会保险还是国家卫生服务制度。这本来不是个问题，十四届三中全会早就明确医疗保障制度的改革方向是社会医疗保险制度。但一些学者以医改失败论对这一制度模式进行了否定，一些专家还提出了应当实行英国国家医疗服务体系（NHS）或者采用美国退伍军人的制度。特别是在俄罗斯宣布部分医疗实行免费后，免费医疗制度成为热门话题，再加上高调宣传的“神木模式”和基本药物制度“全额支付”的政策实践，其更是受到民众的追捧。坚持免费医疗的专家们占据了道德的制高点，而坚持社会医疗保险的专家们显得曲高和寡。制度模式是改革的方向性问题，方向摇摆必然导致政策冲突。

二是医疗保障和医疗卫生事业发展是政府主导还是市场主导。十八届三中全会的决定，让大家统一了既要发挥市场机制的作用也要发挥好政府作用的共识。然而，落实到医药卫生体制改革的具体政策，观点就出现了对立。一部分人认为，市场机制在医药服务的全部领域发挥主导作用，政府的主要作用在于制定规则和监督，确保公平交易，同时发挥补位作用，重点在边远困难地区直接举办和提供医疗服务。而另一部分人认为，政府在基本医疗、公共卫生和基本医保领域发挥主导作用，非基本医疗由市场发挥主导作用。两个作用的定位不准，在具体政策上将发生机制性冲突，影响医疗资源的公平和效率。

三是城乡管理体制到底应统一到哪个部门管。一方面认为，按照社会保险法应当由社会保障主管部门管，各地实践也是绝大多数划归人社部门。而另一方面认为，国际发展趋势是卫生部门管，还有世界卫生组织官员的佐证，而且卫生部门管是“内行”管“内行”，医保资金拿在“内行”手上，才能管得住医院和医生。目前这一问题处于胶着状态，体制不统一带来的政策冲突和社会问题有不断增多和激化的趋势，城镇职工医保、城镇居民医保、新农合这三个制度的公平性问题和可持续性问题更加严重。

四是医药卫生服务体系的改革是改公立医院还是改医疗服务的管理制度。分歧在于，一部分人认为，根本问题在于公立医院垄断、政府办医定位错位、医生执业管制以及事业单位的薪酬管制，改革必须从这些计划经济的管制制度上开刀。而另一部分人认为，根本问题是公立医院过度市场化，丧失了公益性。政府对公立医院投入不足，迫使公立医院靠市场赚钱养活自己。对根本性问题认识的深浅，决定了改革政策的着力点、力道和方向。

五是医保支付制度的核心是改革医药价格机制还是付费方式。一部分人认为，支付制度是确保医药服务提供者和医疗费用支付者构成公平市场关系的制度，由总额预算控制、各种支付方式、支付标准的市场化确定机制以及各种结算办法组成，核心是由政府按项目定价，改为由不同支付方式构成的医药价格体系以及按市场机制确定价格标准。而另一部分人认为，支付制度改革就是在现行医药服务政府定价基础上对医疗机构的总额预算或者总额包干，以及用住院按病种付费、门诊按人头付费等取代传统的按项目付费，从后付制改为预付制式改革。

观点分歧还有许多，比如基本医保是政府办还是商业办、医保是保大病还是保小病、管制式的分级医疗还是医保政策导向型的分级医疗、药品政府招标还是医院自主招标等等，但这都是上述五个根本性分歧衍生出来的。