临床医师如何转向医保管理者

■文/桑志成

临床医师如何转向医保管理者

■文/桑志成

随着我国医疗保险制度的完善以及医改的推进，各级医疗保险管理的作用愈发显现。医保办作为医疗机构内部的医保管理部门，是基层医保管理的前哨环节，由于其服务管理对象是患者和医务人员，有其特殊性，在医院管理中显得尤其重要。近年来，医院医保从业人数大幅增长。据不完全统计，2012年全国医院医保从业人数已超过30万人，在这其中，很多都是长期从事临床工作的医务人员。但是，医院医保管理作为一个新的工作岗位，临床医师如何实现角色转换，更好地胜任工作，成为转岗临床医师必须面对的问题。

明确定位

临床医师和医保管理者的社会角色不同，决定其工作对象和目标必然不同。一般来说，临床医师的工作服务对象是患者，其目标是救死扶伤，往往专注于患者诊治的核心问题，对医学专业知识要求很高。而医保管理者的服务管理对象是患者和医务人员，并承担着医保经办机构、医疗机构（包括临床医师）和患者之间的桥梁作用，工作重心常常是落实医保政策、管理医保费用和服务参保患者，其目标是在医保制度框架下充分保障医院的发展，为参保患者提供满意的服务。除一些必需的专业知识外，还需要严格把握政策。因此，两者角色定位截然不同。当临床医师从事医保管理工作时，首先应该对两者的角色定位具有清晰的认识，尽快转变观念，才能顺利适应新岗位，较好地履行工作职责。

医保办的工作还涉及很多方面，与医疗、护理、信息、物价、药学管理、财务、挂号收费、住院、质控、设备、物资等医院的各个部门都有关联，内容庞杂且繁琐。由于医保工作的特殊性，医保办经常处于多方利益的焦点，需要掌握了解的政策和知识点多，涉及医院内部相关部门的问题多，每个管理部门都是医保管理上的一个链条。另外，医保办作为费用的管理出口，如果各部门协调不通畅，出现问题时往往责任不清，处理起来也会耗时费力，而且容易得罪人。因此，医保办除理清自身管理外，在日常管理工作中还要充分发挥协调和参与作用。尤其是医疗保险的基础是医疗，医保管理与医疗管理有着密不可分的关系，两者结合、处理得当会起到事半功倍的效果。

管理是一门科学，医保管理离不开医院大环境，譬如，判断临床中一些问题是否违反医保政策时，经常会涉及医政、物价、药学等多方面，这就需要医院相关部门给予配合和支持，医保管理工作才能顺畅，这也是医院医保办必须处理好的问题。无论各地区医院医保办的机构设置如何不同，医保办都不属于医保经办机构的派出机构，而是医院的内部管理部门。因此，医院医保管理应在国家和地方医保政策的框架下，努力为医院的发展争取必要的权益。为实现这一目标，医保办工作需争取医院的信任和支持。医院在信任和理解医保工作的基础上，才能在人才队伍建设、资金和设备等方面给予必要的投入，并在管理制度制定实施等方面提供坚强的后盾。医院的信任和支持对于医保办工作来说同样也是一种动力。

宣讲政策

在医院，除了门诊科室，医院医保办也是窗口单位，需要给参保患者提供服务。但是，可能由于基本医疗保险制度实行初期的重点在于广覆盖，对参保对象在政策宣传和普及方面存在一定欠缺，导致许多患者在实际就诊过程中出现种种问题。如果医院不能弥补宣传缺陷，将会导致许多麻烦。因此，医院医保办应该尽量从参保患者的需求出发，发现存在的问题，在门诊、病房等就医的各个环节加强政策宣传，并提供多方位的咨询渠道。

另外，医院各部门及其医务人员是医改的主力军，也是医保政策宣传和执行的主力军。如果没有他们的配合，医院的医保管理不会取得成效。医务人员是具有较高教育培训经历的知识分子，只有充分让他们理解医保政策并自觉接受医保管理，才能达到满意的效果。但现实情况是，由于医院在医务人员医保政策宣传和培训环节相对薄弱，导致临床医师对医保办有一些看法，譬如高高在上、外行管内行、干涉医疗、权力很大、不讲方法、限制过多等等。某些科主任还对医保管理不屑一顾，甚至产生很强的抵触情绪，同样，医保办对临床医生也有看法。这说明两者之间关系存在矛盾和问题。解决问题的前提是，医保办首先要强调服务，做到换位思考，站在医生角度思考问题，找出临床遇到的医保问题的原因，提出解决问题的方法和对策，尽量减少临床的压力和工作量。同时，要有主动发现问题的意识，及时宣传和沟通，紧跟医院和科室发展的需要，了解动态信息、协助临床解决实际问题，如每月组织医保质控员例会，针对全院存在的医保问题或者外院经验教训向各临床及辅助科室及时通报，分析原因，必要时深入科室与医师面对面交流；根据医院和科室具体情况，开展新项目咨询、解决医师和科室的诉求。

医院医保办应尽可能创造机会，对各级、各岗位医务人员进行多层次和多种形式的培训，同时根据医保政策的变化形势，及时在医院周会进行通报和预警，防患于未然。必要时，可以邀请外院专家和所属区域医保经办机构管理人员，组织专题培训和座谈会。

内外兼修

作为医院的医保管理部门，医保办的自身建设非常重要。首先，人员数量、组成结构要合理。以前医保办往往成为医院安排特殊人员的场所，随着医保管理的发展，对从业人员提出了更高的要求。因此，医保办管理者应根据医院具体情况，争取合理的人员配置，配备具有专业素质的管理队伍。同时，建立内部岗位职责、完善制度和管理流程，培养大家脚踏实地的工作态度和责任心，尽可能争取必要的工作设施和条件，强化工作人员的培训，不断提高个人能力，这样才能充分发挥集体的力量，打造一个具有战斗力的团队。医保管理必须有章可循，离不开制度建设，需要将PDCA循环管理有效地运用，逐渐建立健全相关制度。其中，由于精细化管理的趋势，医保办今后将更多地以数据和事实为依据，为医院发展和临床改进提供决策参考。

另外，随着医保经办机构对医疗机构服务监管的延伸和医院信息化建设的推进，医保管理也不可避免地需要引入信息化。但是必须清楚地认识到，无论何种先进的信息化管理系统都不是万能的，其核心在于管理者的管理思想、理念和智慧，信息化只是其管理方式的具体体现。所以，作为医院医保办的管理者，应该勤于学习，具有超前的意识，了解并掌握先进的管理知识，学习兄弟医院的信息化管理经验和教训，将有效的医保管理措施嵌入信息系统建设。而且，医保管理不是独立的，在信息化管理方面也需要多部门协作，才能保证管理措施实际运行的效果。随着医保精细化管理的趋势以及我国诊断相关分组（DRGs）制度的推广和实施，信息化建设将成为医院医保管理的重头戏。

同时，医院的医保管理离不开医保经办机构的指导和帮助。有些医院的医保管理者由于医保经办机构的检查拒付，不免会对经办机构产生一些想法。其实，两者都是医保管理的重要环节，经办机构只是在履行职责，保证医保基金的平稳运行，其工作内容和强度非常繁重，但意义重大。只有多沟通，了解其工作职责、内容并加强相互理解，才能做到相互尊重，建立平等的工作关系。遇到争议时，先查找自身问题，再进行有效沟通，争取做到有礼有节，避免粗暴处理导致对立。

其实，作为医保经办机构，本身也愿意为医疗机构提供及时、必要的支持和帮助，医疗机构医保管理的顺畅也会减少经办机构的工作困难。医疗机构可以通过各种平台与经办机构沟通交流，及时了解医保管理趋势、政策以及出现的问题，及早着手应对或规避风险。两者的良好沟通交流会产生合作共赢的结果。

作者单位：中国中医科学院望京医院