全国异地就医结算可期

■文/景 玺

全国异地就医结算可期

■文/景 玺

随着社会流动性和开放性日益增强，医疗保险覆盖面逐渐扩大，异地居住人员对异地就医需求日益迫切。2014年《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发〔2014〕93号，以下简称《指导意见》）明确提出“2015年，基本实现省内异地住院费用直接结算，建立国家级异地就医结算平台”的要求，建设全国异地就医即时结算平台，实现参保人员异地就医持卡即时结算，已正式提上日程。

近年来，全国各地积极探索推进异地就医结算系统建设工作，为参保群众提供便捷服务。目前，在全国范围内，大多数省份建立了省内异地就医结算系统并开展了直接结算，一些地区还进行了“点对点”跨省结算的尝试。

28省建成省内跨区结算系统

系统建设情况。省内异地就医方面，全国已有28个省份实现了对省内异地就医结算的系统支持。已建省内异地就医结算系统的地区包括：山西、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、海南、四川、贵州、云南、陕西、新疆。利用省级大集中系统支持省内异地就医结算的地区包括：北京、天津、上海、重庆、广西、青海、宁夏和新疆生产建设兵团。这些探索，不仅在区域内解决了参保人员“跑腿”和“垫资”问题，更为进一步实现跨省结算积累了宝贵经验。

跨省异地就医方面，部分地区开展了区域间协作，解决跨省异地就医结算。如贵州与重庆、新疆与陕西的区域协作；上海与15个城市建立异地就医委托报销机制；广州与南昌、云南的“泛珠三角”，以及海南省与黑龙江省本级、吉林省本级、大庆、沈阳等地间的区域协作机制。

业务模式现状。一是业务范围，大部分地区异地就医支持险种范围包括职工医保、城乡居民医保、其他补充医疗保险；人群范围包括异地安置退休人员、派驻异地在职职工以及异地转诊人员；以支持异地住院就诊方式为主。二是业务规则，近半数地区已统一全省“三个目录”或“三个目录”编码，省内异地就医执行统一约定目录，多采用就医地就诊流程、参保地待遇政策；跨省异地就医多采用就医地目录、参保地待遇政策。三是财务政策，大部分地区由就医地与异地定点医疗机构进行结算后，省级统一清算，各地市分别对账处理。多地设立周转金制度，由参保地进行费用审核的地方居多。

技术模式现状。各地异地就医系统建设主要包括点对点、省结算平台和区域平台三种模式。目前省内异地就医大多采用省结算平台的建设模式，跨省异地就医则多采用点对点模式。

点对点模式。包括两种情况，一是参保地与统筹区外“两定”机构签订协议，通过参保地医保接口完成异地就医即时结算。二是参保地与其他统筹地区的经办机构间签订协议，建立业务接口或直接在对方经办机构设立业务经办终端实现异地就医即时结算。点对点模式要求两个统筹地区之间建立和维护医保目录对应关系，一旦参与地区过多，业务流程和对应关系将过于复杂，不宜在全国范围内推广。

省结算平台模式。省级与下辖地市分别签订协议，以省级为中心，在省级统一搭建省内异地就医系统或利用省集中医保系统，设立统一的标准规范，结合各市已有的网络资源和结算系统，实现省内各市之间异地就医即时结算的数据交换和业务交互。

区域平台模式。参保地借助外省搭建的结算平台，按照外省的接口要求和技术标准规范开展本地业务，基于互联网实现参保地与就医地省级结算平台间数据上传下载，由就医地对医疗机构进行管理和结算，不需统一参保地和就医地医保目录。

“标准化”是异地结算难点

异地就医是一项多方位联动的工作，是典型的创新型业务，需要从政策、业务、技术各个层面联动推进，统筹考虑各级责任、地区关系、信息标准、社会保障卡、资金结算办法、信息系统等方面的问题，因此，全国异地就医即时结算平台建设尚存难点。

各地异地就医管理政策不一。由于我国现行基本医疗保险制度为属地化管理，各地区医保政策和管理制度都存在巨大差异。目前已实现异地就医即时结算的地区，参保人享受的待遇政策、结算时采用的三大目录、省内地区之间的费用清算等业务都存在很大差异。

基础信息标准不一。各地医保基础信息标准差异较大，包括药品、诊疗、服务设施等三大目录编码不统一，疾病分类、费用分类等不一致，需要统一或建立对照机制，使地区间信息可互认与流动。

地区间业务流程与协作机制尚未建立。跨省异地就医即时结算业务涉及面广，需要建立全国统一的业务流程和业务协作机制。首先是业务协作困难，不同地区间业务规则不同，参与跨省异地就医即时结算的各单位权责有待进一步明确，系统维护、费用差错处理等方面的责任界定和协作机制尚未建立，难以支持业务的正常开展；二是跨省异地就医即时结算服务的信息化支撑条件薄弱，突出表现在各省医保信息系统架构、技术标准有一定差异，缺乏统一的技术平台支撑。

跨省结算建设思路

全国异地就医即时结算平台建设，要按照提高医疗保险业务管理系统部署层级、规范省内异地就医结算系统、推进全国异地就医即时结算平台建设的“三步走”的总体思路，逐步有序开展。

提升各地医疗保险系统部署层级。推进和完善基本医疗保险市级统筹，指导各地实现医疗保险系统地市级部署，支持地市范围内“无异地”；在此基础上，指导有条件的地区采取省级大集中的系统模式，实现基本医疗保险的数据集中和功能支撑，进一步支持全省范围内“无异地”。

规范各地省内异地就医系统建设。按照《指导意见》要求，省内异地就医要建立统一的“三个目录”信息库，就诊明细信息实时回传参保地，就医待遇执行参保地政策，就医地对相关医疗服务行为进行监管。结合各地情况，逐步规范各地省内异地就医结算系统建设，充分考虑系统的科学性、规范性、灵活性和可扩展性，为将来与部级异地就医结算系统衔接打好基础。另外，考虑到跨省异地就医的交易复杂性和性能要求，且短时期内难以实现全国“三个目录”的统一编码，跨省异地就医可采用分类目录的方式进行结算，由部里制定统一的“三个目录”分类目录及编码，支持各地办理跨省异地就医业务，以提高交易性能和传输效率。随着业务开展，逐步过渡到全国统一“三个目录”及编码。就诊明细信息采用异步方式回传参保地或提供接口，支持参保地事后抽查稽核。

组织全国异地就医结算平台建设。部省两级系统分级支持跨省和省内业务，部级异地就医即时结算平台面向跨省异地就医业务，是所有省份的节点中心、交易中心和清算中心；省级异地就医系统面向省内异地就医业务，是省内所有地市的节点中心、交易中心和清算中心。全国异地就医即时结算平台建设，要以“参保省待遇算法、就医地目录为主”“采用就医地业务处理流程”和“两定机构属地化管理”为工作原则，在部级建设全国异地就医即时结算平台，在省级建设和完善省内异地就医系统，通过部省两级系统衔接支持跨省异地就医业务。建设时要充分考虑成熟业务模式和与各地兼容性，进一步提炼全国异地就医相关信息标准，建立跨省异地就医交互的数据集及代码、信息代码对照转译机制、信息代码动态维护机制等技术标准。

此外，社会保障卡在全国范围的全面发放将为跨省异地就医人员的身份识别提供切实可行的手段。参保人异地就医，需持社保卡，以识别参保人的异地就医资格，并访问部级或省级持卡人员基础信息库，获取参保人基本信息。因此，要全面推进社会保障卡发行和应用，完成“十二五”末覆盖8亿人的目标，推进社会保障卡在跨业务联动、跨部门使用、跨地区结算中的作用。

作者单位：人社部信息中心