医保监管标准亟待建立

医保监管标准亟待建立

丁春庭 湖南省医疗工伤生育保险研究会执行会长

破解医保监管这个难题，除了完备法律制度、做到有法可依之外，建立定性和定量的医保监管标准、保证公正性也是相当重要的。医保医疗服务监管是通过对医疗服务行为的规范，实现对医疗费用的合理控制，从而提高医保基金的保障绩效。其实质是使用法规政策工具和经济技术方法，对高度技术化的医疗服务行为进行间接的监测、约束、引导，防止出现医疗服务行为失范导致医疗费反常、突发、非线性增加。医保医疗服务监管的本质决定了监管既不能仅仅依靠随机审核、突击检查，也不能让医保工作人员成为“医生”，对具体、复杂的医疗过程作出评判，而是要建立监测、管控、考核、查处的一系列标准，让医疗服务行为在医保设定的区间自主实施。

我国医保施行已经超过20年。目前，全民医保形势下的医疗服务监管，无疑任务更加艰巨，情况更加复杂，也更具挑战。而且，由于经济发展进入新常态，医保基金收支平衡趋紧，加快构建医保医疗服务监管标准，实现监管的规范化、信息化，提高监管实效，就更显紧迫。多年来，各地医保部门在医疗服务监管方面进行了许多卓有成效的实践，积累了许多富有特色的经验做法。这些为构建医保医疗服务监管标准提供了丰富的经验，奠定了坚实的基础。更重要的是，人力资源社会保障部门在“十二五”期间，一直着力打造社会保险的标准体系，也对制订医保医疗服务监管标准做了部署。

构建医保对医疗服务的监管标准，需要准确把握监管的定位，明晰监管的边界，清楚监管的要素。医保对医疗服务监管的定位，应该是对医保基金投入产出效率，即购买性价比的监管，也就是钱花得“值”还是“不值”的问题，这是一种经济性监管，它不需要也不能对医疗服务本身的“对”或“不对”进行界定。所以，监管的边界就是不介入医疗服务的技术过程，只关注医疗服务的经济表现，即费用变化。医保医疗服务监管的要素可以分为监管主体、监管对象、监管内容和监管工具（手段和方法）。

医保医疗服务监管标准不是单一的标准，而应是一个完整的标准体系，主要包括监测标准、考核标准、工具标准、程序标准和处罚标准等方面。监测标准是能反映医疗费变化的一系列指标及其拟订依据，如医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等。考核标准应该包括考核内容、方法、结果的确定和相应的奖惩规定等。工具标准主要指使用信息化监控所涉及的信息系统的技术性标准，如相关保险信息库、信息代码、接口信息规范、信息传输要求、监控规则、监控等级，等等。程序标准就是对实施不同形式监管的过程作出规定，比如监管主体的进驻时间、方式，查看的人员、资料范围等。处罚标准需要对监管对象的违法违规类别、处罚类型、处罚依据、处罚程度、处罚主体等一一作出规定。

另外，构建医保医疗服务监管标准还需要处理好与付费方式的关系。付费方式不同，医疗服务行为的选择与提供也有区别，最终的医疗费用也会不一样。所以，制订医保医疗服务监管标准除了通用标准以外，还需要考虑不同的付费方式特点及其影响下的医疗服务行为，从而拟定出更为细化、更有针对性的监管规范。