四招防范医保基金风险

■文/刁海华

四招防范医保基金风险

■文/刁海华

萧军/摄

江苏省扬州市宝应县于2001年和2007年实施城职保和城居保制度，经过十几年的运行，基本建成覆盖全部人群的多层次医疗保险政策体系，制度不断完善，覆盖面不断扩大，参保人员待遇水平逐年提高，基金收支平衡，略有结余。近几年来，我们发现医患双方出于自身利益考虑，往往会发生共同套取医保基金的行为，包括升级住院、挂床住院、过度检查、过度治疗，甚至冒名住院、造假、伪造病例等。虽然这属于少数现象，但对医保基金的长期安全运行存在着极大影响。本文从基层实际工作出发，提出四招以防范风险。

加大医保宣传教育力度。一方面，要针对定点医疗机构加强医疗保险政策和法律法规的宣传教育。充分运用典型的骗保案例开展警示教育，通过加强对医务人员、机构负责人的宣传教育，使其从思想上意识到医保基金是“高压线”，千千万万不能碰，构筑套取医保基金的第一道防线。另一方面，要针对广大参保人员加大宣传和教育力度，让全体参保人员了解医保政策和就医的各项规定，明确权利和义务，认识到保管好“救命钱”就是保护全体参保人的共同利益，让参保人员树立风险防范意识，避免违纪违规行为的发生。

加强基金预警监控。在加强基金征缴力度，完善征收流程，提高基金到位率，确保应收尽收的同时建立健全基金监测和预警制度，建立约束机制，防范基金风险，确保基金安全。一是梳理医保指标。根据各个医保指标的特点，按日、月、年对医保基金运行的数据进行提取并处理，保证指标数据的准确性和及时性。二是管理医保指标。将指标分成一般监测指标和关键监测指标，对关键指标应落实责任人进行重点监测，一般监测指标则由各业务部门和审核稽查部门负责监测。三是设定警戒线。根据各个指标的控制标准设定红黄绿警戒线，关键指标应强调黄色预警，一旦出现应立即提交工作小组评估、控制、管理。四是预警与监管相结合。医保中心根据报警情况可以及时发现问题，并建立预警稽核，及时采取人工干预，根据指标提供的线索一查到底，对可能发生的风险予以化解，让违规行为无处遁形。五是定期分析医保指标。在整个医疗保险基金风险管理系统运作中，应定期对监测的医保指标进行反馈分析，并随着政策和客观实际的变化及时更新调整。

强化医疗服务监督检查。一是制定个性化基本医疗服务协议。对关键指标作出明确规定，强化日常监管，严格按照协议办事，对违规问题、超控指标的费用不予支付，并相应扣除该定点医疗机构当月的预留考核基金，情节严重的取消其定点资格，每年底进行考核评比，将考核的结果与奖惩挂钩，将评比结果向社会公布。二是制定医保查房制度，有新入院的，医保监管人员及时到病房核对其身份及住院原因，制止和纠正冒名住院、违规住院；通过突击查房特别是夜间查房消除“空挂床位”行为的发生。三是全程监控，对“特殊”住院参保病人实行全程监管，防止搭车开药、多记费用、超标准出院带药等违规行为的发生。四是转外就医跟踪检查，对未办转院手续，可疑的、外伤的、费用巨大的在外就医参保病人实行跟踪检查，查发票，看病案等。同时，积极推行医保处方权、专家评审病案、监管前置等相关配套制度。

狠抓医保监管队伍建设。针对医保监管的专业性和复杂性，应创新医保监管模式，可抽调医疗专业知识扎实、监管经验丰富、责任心强的人员组成医保监管队伍，并注重加强监督队伍的素质建设。一是注重业务水平的提升，通过专业知识学习、业务培训、案例分析等形式提高监管人员的能力水平；二是注重内控制度建设，通过制定完善的内控制度，建立互相监督、互相制约的机制，确保医保监管工作的规范化；三是注重廉政思想教育，通过观摩、交流、讲座等形式开展廉政教育活动，从思想上牢固树立廉洁从政的意识，建立一支敢作敢当、思想正派、作风优良、业务精湛的医保监管队伍。

通过以上措施，可以有效防止欺诈骗保、过度医疗、空挂床位等违法违规行为的发生，合理控制诊疗项目和医疗费用，提高医保基金的使用效率，保证参保患者能享受到安全、有效的医疗服务。

作者单位：江苏省宝应县人社局