A型肉毒毒素在治疗咬肌肥大中的作用

高秋妮 戴传昌

A型肉毒毒素在治疗咬肌肥大中的作用

高秋妮 戴传昌

目的评价A型肉毒毒素在治疗咬肌肥大中的作用。方法2005年8月至2014年1月，对15例咬肌肥大患者行A型肉毒毒素治疗，并应用B型超声于术前和术后4、12、24周测量咬肌厚度。结果本组患者术后随访6个月，咬肌注射A型肉毒毒素后4、12、24周，咬肌厚度萎缩（15.60±4.96）%、（27.72±9.13）%和（24.32±8.86）%。结论A型肉毒毒素能有效减少咬肌厚度；B型超声测量能有效地反映咬肌萎缩的程度。

A型肉毒毒素咬肌肥大厚度

咬肌肥大是导致下面部过宽的因素之一。单纯注射A型肉毒毒素可使咬肌萎缩，改善下面部宽度。2005年8月至2014年1月，我们应用B型超声测量咬肌在注射A型肉毒毒素前后的厚度变化，评价国产A型肉毒毒素在治疗咬肌肥大中的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共15例，均为女性，年龄20～45岁（平均26.2±6.38岁），均为双侧咬肌肥大，部分患者存在下颌角骨性肥大。

1.2 测量方法

应用B型超声测量咬肌厚度。以平行下颌骨体部下缘上方1 cm的平行线为测量部位。测量咬肌收缩与松弛状态下的厚度。每例重复3次，取测量数据均值，以收缩状态下所得厚度计为咬肌厚度（图1）。

图1 B超测量咬肌厚度Fig.1 B-ultrasound measurement of masseter muscle

1.3 手术方法

A型肉毒毒素（兰州生物技术开发有限公司）。用1 m L注射器，30号针头，0.9%生理盐水1 m L稀释（100 U/m L）。注射前要求患者用力咀嚼，用手指感触肥大的咬肌。以咬肌下1/3为注射区域，每侧咬肌注射0.5 m L。对于双侧咬肌厚度相差明显的患者，根据B超测量所得数据适当调整药物剂量。A型肉毒毒素注射后4、12、24周复诊，B型超声测量。1.4统计学处理

应用SAS 6.12统计软件包进行t检验，测量数据以x±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者在注射A型肉毒毒素后4周就观察到下面部轮廓的改变。在初次注射A型肉毒毒素后，这种改善随时间推移逐步明显。在注射后12周时，面部轮廓改变趋向平稳，并能维持到注射后24周。本组患者注射后无并发症发生。

注射前B超测量咬肌的厚度为（13.98±1.79）mm，注射后12周咬肌的厚度为（10.08±1.76）mm，差异显著（P＜0.05），而A型肉毒毒素注射后4、24周咬肌的平均厚度与注射前无明显差异（P＞0.05）。在A型肉毒毒素注射后的4、12周，咬肌的萎缩量逐步递增，分别萎缩（15.60±4.96）%和（27.72±9.13）%，而在注射后24周，萎缩量下降至（24.32±8.86）%（图2）。

图2 典型病例Fig.2 Typical case

3 讨论

A型肉毒毒素注射到肌肉组织后，通过重链结合至轴突的突触前膜上，转运其轻链进入胞浆内，轻链与SNARE蛋白（主要是SNAP-25）结合，使其不能形成异二聚体或异三聚体复合物，突触小泡缺乏构象能量的推动，无法和突触前膜融合，乙酰胆碱的释放过程被中断，从而肌肉失去神经支配[1-3]。它最初被用于治疗神经肌肉疾病，如面部肌肉痉挛、眼球斜视等。1994年，Smyth[4]发现A型肉毒毒素能有效减小肥大咬肌的厚度，为咬肌肥大提供了一种非手术、无创伤的治疗方法[5-6]。有关A型肉毒毒素治疗后咬肌萎缩的具体数据报道较少，国产A型肉毒毒素治疗咬肌肥大效果的客观参数也鲜有报道。Kim等[7]报道，应用三维CT重建技术测量咬肌的容量，通过薄层CT重建，所测得的咬肌体积比B超测量咬肌厚度更精确、直观地反映咬肌萎缩量。B超所测得的咬肌厚度仅仅是二维数据，并不能很精确地反映咬肌容量。但从面部轮廓的改善效果考虑，B超测得的二维数据足以评价A型肉毒毒素在面部轮廓改形中的作用。To等[8]使用B超测量A型肉毒毒素治疗后咬肌萎缩量，所测得的结果与Kim得到的数值相接近，证明了B型超声在测量咬肌容量时的可靠性。另外，CT扫描患者将不可避免受到X线辐射，且CT检查费用较高，耗时也远多于B超检查。本研究得到的结果与之相似。本研究所用的A型肉毒毒素总量为100 U，而报道的剂量分别为60 U和500 U。通过比较发现，当患者每次注射A型肉毒毒素剂量超过100 U时，咬肌的萎缩量并没有随剂量的增加而增加。Choe等[9]比较不同剂量A型肉毒毒素的注射疗效，40 U组较20 U组和60 U组效果更好。Kim等[10]通过比较发现，咬肌注射A型肉毒毒素25 U与35 U，在咬肌容量减少以及肌电图上无明显差异，但咬肌萎缩的量与术前咬肌容积成负相关关系。然而在我们的研究中并未发现有类似现象。A型肉毒毒素是肉毒梭菌中得到的一种纯化蛋白质，其抗体的产生与注射次数及剂量相关，所以将剂量控制在一定范围内是必要的。

A型肉毒毒素注射后会间接或直接激活或增强大量基因表达，其中与肌纤维再神经化或肌纤维再生有关的基因包括胰岛素样生长因子、肌源性调节因子、MuSK基因等[11-15]。通过各种机制，这些基因产物能促进乙酰胆碱受体聚集，突触前神经轴突的发芽和运动终板形成，萎缩或衰老的肌细胞恢复活力及肌力，肌纤维前体细胞再生，并促进肌纤维细胞的分化等。在注射后3个月和6个月时，肌力分别恢复到原来的77%和94%[16]。A型肉毒毒素进入突触间隙后能在局部持续存在12周，并维持其蛋白水解活性[17-18]；其次A型肉毒毒素与SNAP-25的C端结合后，并不影响SNAP-25与Syntaxin形成二聚体，这导致局部的SNAP-25浓度没有变化，新的SNAP-25也没有合成[19-21]。SNAP-25 mRNA在注射A型肉毒毒素后60～90天内逐渐增多。这就解释了A型肉毒毒素的作用只能持续3～6个月，肌肉萎缩量往往在12周时最明显，而到24周反而减少。本研究结果也证实了这一点。同时，基于以上理论，患者再次注射A型肉毒毒素的时间应选择在初次注射后的6个月以后[6，16]。

综上所述，本研究发现A型肉毒毒素能有效减少咬肌的厚度，B型超声能有效反映咬肌萎缩程度。

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Effect of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of M asseteric Hypertrophy

GAO Qiuni,DAI Chuanchang.
Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:DAI Chuanchang(E-mail:dr_dai@126.com).

Objective To evaluate the effect of botulinum toxin type A in the treatment of masseteric hypertrophy. M ethods From August 2005 to January 2014,15 women with masseteric hypertrophy were enrolled in this study.Fifty units of botulinum toxin type A was injected bilaterally in the masseter muscles.The thickness of masseter muscles was measured preoperatively,4,12 and 24 weeks postoperatively using B-ultrasound.Results All the patients were followed up for 6 months.The mean reduction of masseter muscle thickness were(15.60±4.96)%at 4 weeks and(27.72±9.13)%at 12 weeks postoperatively.The percent of reduction decreased to(24.32±8.86)%at 24 weeks postoperatively.Conclusion Botulinum toxin type A is effective in treating hypertrophy of the masseter muscle.B-ultrasound could effectively reflect the reduction of muscle thickness after botulinum toxin type A injection.

Botulinum toxin type A;Masseteric hypertrophy;Thickness

R622

A

1673－0364（2015）03－0193－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.021

2015年1月23日；

2015年3月2日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院。

戴传昌（E-mail：dr_dai@126.com）。