高能量CO2点阵激光与点阵射频治疗萎缩性痤疮瘢痕的自身对照研究

朱玉洁 刘 洋 张 振 吴品茹

高能量CO2点阵激光与点阵射频治疗萎缩性痤疮瘢痕的自身对照研究

朱玉洁 刘 洋 张 振 吴品茹

目的评价高能量CO2点阵激光和点阵射频治疗萎缩性痤疮瘢痕的疗效及安全性。方法随机分配半脸进行治疗，一侧使用DeepFx CO2点阵激光，另一侧使用点阵射频。第一遍单点治疗凹陷痤疮瘢痕，第二遍全部痤疮瘢痕区域扫描。每次治疗间隔2个月，5次治疗结束后随访3个月，采用4分位数评分量表评价痤疮瘢痕改善情况，并观察并发症情况。结果本组共28例患者，治疗后两侧痤疮瘢痕改善无显著差异，CO2点阵激光治疗侧色素沉着显著高于点阵射频治疗侧，CO2点阵激光治疗时疼痛明显低于点阵射频治疗。两侧均未出现永久性色素改变和瘢痕。结论高能量CO2点阵激光和点阵射频均能有效改善萎缩性痤疮瘢痕，无永久性不良反应，均可作为痤疮瘢痕的治疗选择。

CO2点阵激光点阵射频痤疮瘢痕

萎缩性痤疮瘢痕是寻常痤疮炎症皮肤愈合过程中胶原破坏导致的皮肤萎缩，各类不同的治疗包括化学剥脱、手术切除、打孔移植、磨削以及填充剂注射等，临床疗效有限，并会出现瘢痕加重、组织纤维化、永久性色素改变等并发症。近十年来，剥脱性激光，如CO2激光已成为换肤治疗的标准，但存在创面愈合时间长、持久性红斑、色素沉着、色素减退以及瘢痕形成等风险[1]。

2004年，Manstein等[2]首次提出了局灶性光热作用理论，依此开发的点阵激光被广为使用，形成皮肤微小热损伤区，保留周围正常皮肤，加快了创面愈合。CO2点阵激光也被应用于萎缩性痤疮瘢痕的治疗，临床改善达25%～50%[3]。点阵射频也能产生与之相似的皮肤微小剥脱区，导致真皮胶原的再生与重塑，改善萎缩性痤疮瘢痕[4]。本研究旨在比较这两项技术治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床疗效和安全性。

1 材料和方法

1.1 患者选择

本研究为前瞻性自身对照临床研究，得到我院伦理委员会批准。所有患者治疗前均知情同意。患者入选标准：面部双侧对称的萎缩性痤疮瘢痕，稳定1年以上。排除标准：妊娠、哺乳、瘢痕疙瘩体质、6个月内口服维A酸药物、外用维A酸药物、日晒性色素沉着、1年内接受其他痤疮瘢痕治疗。

1.2 治疗方法

依据入组顺序交替分配左侧和右侧面部痤疮瘢痕进行CO2点阵激光和点阵射频治疗。CO2点阵激光（Ultrapulse Encore，Lumenis Ltd，美国）选择Deep-Fx治疗手具，波长10 600 nm。第一遍针对较深的痤疮瘢痕单点治疗，参数设置：能量40～50 m J，密度2，单脉冲，频率200～300 Hz。第二遍全部痤疮瘢痕区域扫描，参数设置：能量25～35 m J，密度2，单脉冲，频率200～300 Hz。点阵射频（Accent，Alma，以色列）第一遍针对较深的痤疮瘢痕单点治疗，选择单点治疗头，能量70～80 W，第二遍全部痤疮瘢痕区域扫描3遍，选择滚轮治疗头，能量90～100 W。每次治疗间隔2个月，共治疗5次。

治疗前患者清洁面部，复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司，含2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因）涂抹治疗区，封包1 h，治疗前清洗局麻乳膏，75%乙醇消毒表面皮肤。治疗时光斑不重叠，治疗后创面出血点局部按压止血，美宝湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司）涂抹1周，1个月内注意防晒。患者如有疱疹病毒感染史，需预防性口服伐昔洛韦3 d。

1.3 评价指标

治疗前和末次治疗后3个月拍摄标准照片（Canon 60D，日本），对治疗前后的照片进行盲法评价。临床效果采用4分位数评分量表进行评价：1级（改善0%～25%），2级（26%～50%），3级（51%～75%），4级（76%～100%）。

记录治疗后创面愈合时间、出血、渗出、肿胀、红斑、结痂、色素沉着、色素减退和瘢痕形成等情况。治疗时记录双侧疼痛，采用视觉评分法，0分=无疼痛，10分=极其疼痛。

末次治疗后随访3个月，患者自我满意度分为非常满意、满意、轻微满意和不满意，并调查患者倾向于何种治疗方法。

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料采用x±s表示，Wilcoxon秩和检验比较两种治疗的差异，P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

2013年1月至2014年10月，共28例双侧面部萎缩性痤疮瘢痕患者入选。男性12例，女性16例，年龄18～32岁。Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ型22例，Ⅳ型6例。痤疮瘢痕形成时间1～8年。

2.2 疗效

本组患者末次治疗后随访3个月，2位皮肤科医生评价临床疗效。CO2点阵激光治疗侧，无患者出现痤疮瘢痕加重，4级疗效评价分别为：1级7例（25%）、2级10例（36%）、3级11例（39%）、4级0例（0%）。点阵射频治疗侧，无患者出现痤疮瘢痕加重，4级疗效评价分别为：1级8例（29%）、2级11例（39%）、3级9例（32%）、4级0例（0%）。两侧临床疗效无统计学差异（P=0.35）。

患者对痤疮瘢痕改善满意度自我评价，CO2点阵激光治疗侧，非常满意5例（17.9%）、满意18例（64.2%）、轻微满意5例（17.9%）、不满意0例（0%）。点阵射频治疗侧，非常满意4例（14.3%）、满意19例（67.8%）、轻微满意5例（17.9%）、不满意0例（0%）。两侧无统计学差异（P=0.15）（图1）。

图1 典型病例，左侧使用CO2点阵激光治疗，右侧使用点阵射频治疗Fig.1 Typical case,CO2fractional laser system treatment on left side versus fractional radio frequency treatment on right side

2.3 不良反应

治疗后即刻，CO2点阵激光侧创面有淡黄色液体渗出，伴有少许出血点，压迫可止血；点阵射频治疗侧创面有淡黄色液体渗出，无出血点。治疗后24 h内两侧创面停止液体渗出。CO2点阵激光侧水肿5～7 d（平均6.2±0.9 d）消退；点阵射频治疗侧4～7 d（平均5.8±1.1 d）消退；两侧无显著差异（P=0.14）。治疗后CO2点阵激光侧针尖样结痂5～10 d（平均6.3± 3.0 d）脱落，点阵射频治疗侧片状结痂5～9 d（平均6.1±2.8 d）脱落，两侧无显著差异（P=0.21）。治疗后红斑持续时间CO2点阵激光侧为5～14 d（平均11.3±3.6 d），点阵射频治疗侧为5～10 d（平均7.1± 3.8 d），两侧差异显著（P＜0.001）。CO2点阵激光侧25例（89.3%）出现治疗后色素沉着，5～14 d（平均11.3± 3.6 d）消退，点阵射频治疗侧12例（42.9%）出现治疗后色素沉着，5～10 d（平均7.1±3.8 d）消退，两侧有显著差异（P＜0.001）。两侧治疗后均未出现色素减退、增生性瘢痕、继发细菌和病毒感染等。治疗过程中疼痛评分CO2点阵激光侧为4.2±1.4，点阵射频治疗侧7.8±1.6，两侧有显著差异（P＜0.001）。

患者对治疗方法的选择，20例（71.4%）选择CO2点阵激光，3例（10.7%）选择点阵射频，5例（17.9%）认为两者均可。

3 讨论

痤疮瘢痕是青少年和成人痤疮炎症后形成的永久性萎缩性瘢痕，各种治疗如化学剥脱、手术切除、打孔移植、磨削及填充剂注射等，临床疗效有限。剥脱性激光用于治疗萎缩性痤疮瘢痕，但较长的皮肤愈合时间限制了在亚洲人群中的应用。

局灶性光热作用形成的微小热损伤区能够选择性损伤真皮组织，诱导创伤愈合反应，刺激新生胶原形成和重塑，且保留了周围正常皮肤，克服了剥脱性激光、磨削、化学剥脱等整层皮肤损伤的缺点，加快了创面愈合时间，缩短了恢复时间。组织学证实，剥脱性点阵激光治疗后24 h，表皮已完全爬行覆盖微小剥脱区[5-6]，因此治疗后1 d，患者可清洁皮肤，无需担心异物进入剥脱孔道，减少了创面感染几率。

研究显示，剥脱性点阵激光治疗后，热损伤早期反应蛋白hsp72在治疗后48 h显著上调，2～7 d达到高峰；Hsp47延迟表达，7 d后出现，至少持续3个月，并在整个表皮和真皮内弥散表达，真皮的重塑远超出即时微小热损伤区域[6]。因此我们每次治疗的间隔时间为2个月，给皮肤以充分的胶原重塑时间。

低能量CO2点阵激光产生微小剥脱区的深度为300～400 μm，直径为100～120 μm；低能量点阵射频产生微小剥脱区的深度为120～150 μm，直径为150～180 μm。这就解释了两者治疗后，CO2点阵激光剥脱更深，皮肤易出现出血点，剥脱直径小，痂皮细小，而点阵射频剥脱相对较浅，皮肤以渗出为主，剥脱直径较大，痂皮较大[7]。

亚洲人皮肤色素相对较多，激光治疗后继发色素改变备受关注[8-9]。本研究显示，CO2点阵激光治疗后色素沉着发生率显著高于点阵射频，可能与其作用深度有关，但两者均未出现永久性色素沉着改变。治疗过程中感觉痤疮瘢痕患者相对不易出现严重的色素沉着，且可在短期内消退，具体机制仍不清楚。

患者治疗过程中的舒适程度也会影响对治疗方法的选择，激光治疗前表面麻醉剂的应用能有效减轻治疗时的疼痛感。但由于剥脱性点阵激光和点阵射频的穿透深度较深，治疗时仍存在一定的疼痛感。本研究中点阵射频的疼痛评分显著高于CO2点阵激光，可能是表面麻醉剂对点阵射频电灼样疼痛的抑制不如CO2点阵激光的针刺样疼痛，这也是患者不愿选择点阵射频的重要原因。

本研究发现，高能量CO2点阵激光和点阵射频治疗萎缩性痤疮瘢痕的临床疗效无显著差异，患者满意度也无显著差异，CO2点阵激光治疗侧红斑和色素沉着消退时间显著长于点阵射频治疗侧，点阵射频治疗侧的疼痛评分显著高于CO2点阵激光治疗侧。这一自身对照的临床结果可为今后萎缩性痤疮瘢痕的治疗方案的选择提供参考。

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High-energy CO2 Fractional Laser and Fractional Radio Frequency for the Treatment of Atrophic Acne Scar:A Self-control Study

ZHU Yujie,LIU Yang,ZHANG Zhen,WU Pinru.Laser and Cosmetic Center,Department of

Dermatology,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China. Corresponding author:WU Pinru(E-mai1:pinruwu@126.com).

Objective To evaluate the safety and effectiveness of CO2fractional laser and fractional radio frequency for the treatment of atrophic acne scars.Methods Half face was random ly assigned to CO2fractional laser with DeepFx mode or fractional radio frequency.The atrophic acne scars were firstly treated by pinpoint irradiations with one pass,the second scanning was performed for whole area.Three months after five treatment sessions with interval of 2 months,improvements of acne scars were scored using a quartile grading scale,and side effects were monitored at each follow-up visit.Resu lts Twenty-eight patients completed the study.There was no significant difference of improvements on both sides of the acne scar.Hyperpigmentation was significantly higher in CO2fractional laser treatment side than fractional radiofrequency treatment side,the pain scores of CO2fractional laser treatment side was less than the fractional radio frequency treatment side.No permanent hypopigmentation and scarring formation were observed.Conclusion Both CO2fractional laser and fractional radio frequency can safely and effectively improve atrophic acne scars.

CO2fractional laser;Fractional radio frequency;Atrophic acne scar

R616.4

A

1673－0364（2015）03－0199－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.023

2015年2月24日；

2015年4月2日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院皮肤科激光美容中心。

吴品茹（E-mail：pinruwu@126.com）。