程氏阴茎再造术后感觉功能恢复的研究

刘 阳 程开祥 陈付国 程辰麻 荪 香

程氏阴茎再造术后感觉功能恢复的研究

刘 阳 程开祥 陈付国 程辰麻 荪 香

目的研究程氏阴茎再造术后阴茎感觉功能恢复的规律。方法对27例程氏阴茎再造术后患者长期随访，定期进行触觉、两点分辨觉测定，对所获数据进行分析。结果再造龟头术后6个月左右出现触觉。6～12个月后出现两点分辨觉，2～3年后趋于稳定，可达到10～14 mm；阴茎体近端或根部术后6个月左右出现触觉，6～12个月后可测得两点分辨觉，可达到15～20 mm。结论程氏阴茎再造术后6个月出现感觉功能的恢复，2～3年后能获得稳定的感觉功能。

程氏阴茎再造术感觉恢复两点分辨觉

阴茎再造术从皮管法[1-6]、皮瓣法[7-11]到显微外科游离皮瓣法[12-17，25]直至程氏阴茎再造术[18]已有70多年的历史。但对再造阴茎的感觉恢复和形态变化的研究仅20多年。为了使再造阴茎术后获得良好的感觉功能，我们选择具有独立或者相对具有丰富感觉神经支配的供区皮瓣，以获取较灵敏的两点分辨觉，例如前臂皮瓣和足背皮瓣，而各类腹部皮瓣和股前外侧皮瓣则不易获得相对丰富和独立的感觉神经，两点分辨觉也不如前者。

1 临床资料

1984年至2007年,共完成程氏阴茎再造术27例，年龄19～32岁。其中，先天性小阴茎畸形9例，外伤性阴茎大部缺损18例。手术一期完成20例，分期完成7例（二期尿道重建）。并发症主要包括：2例患者出现尿道吻合口狭窄，3例患者出现尿道瘘。所有患者均选择前臂游离皮瓣再造阴茎体，同时将自体残端部分阴茎体或小阴茎龟头切断移植再造阴茎龟头。供区神经选择前臂外侧皮神经的掌侧和背侧支，受区选择6～8支阴茎背神经轴索。神经间行束膜缝合。

2 研究方法

感觉功能测定分为触觉测定和两点分辨觉测定。两点分辨觉测定以学生用两脚圆规在再造阴茎近端和远端（根部和龟头）用圆规两脚触及不同部位进行测量。触觉使用棉签棒轻压被测部位，并来回移动1.5～2.0 cm，所得信息以患者主观感知为基础。触觉测定的部位同两点分辨觉，测定时间分别为术后6个月、1年、2年和4年。

3 结果

再造龟头术后6个月出现触觉。6～12个月后出现两点分辨觉，2～3年后趋于稳定，可达10～14 mm；阴茎体近端或根部术后6个月左右出现触觉，6～12个月后可测得两点分辨觉，可达到15～20 mm，并趋于稳定（表1）。

表1 两点分辨觉变化（mm）Table 1 The observation of two-point discrim ination(mm)

4 讨论

阴茎再造术后感觉功能评价主要是通过两点分辨觉和触觉的测定。两点分辨觉是客观量化的指标，触觉的测定是通过患者的主观表达，为非量化的主观指标。程氏阴茎再造术后感觉恢复不仅受到手术操作的影响，而且还受患者局部条件的制约。如阴茎残端的长短、小阴茎的长短、瘢痕情况，以及受区阴茎背神经毁损破坏的程度等，都对术后感觉恢复有着很大的影响。因此，决定手术方案前应充分考虑这些问题，即受区的感觉神经条件是否有利于阴茎再造术后的感觉恢复。

皮瓣移植后与受区全部接触，即使受区感觉神经不与移植皮瓣感觉神经吻合，皮瓣的感觉也能在术后5～10个月从周边和基底获得感觉神经支配[19-21]，这种现象被称为移植皮瓣的属地化感觉支配。而再造阴茎与受区接触面积仅为整个阴茎皮瓣面积的1/17～1/20，如果不进行感觉神经重建，则很难从受区获得属地化感觉支配。即使能获得少许，也仅局限于再造阴茎根部，而阴茎体中部、远端（包括龟头）不能获得感觉。这就是阴茎再造中感觉功能重建的特殊性和必要性。

阴茎背神经排列在阴茎背动脉的两侧和阴茎海绵体背侧面，约有6～8束，术中解剖出这些神经并全部与再造阴茎的前臂皮瓣内远近两端前臂外侧皮神经（前支和后外侧支）进行束膜吻合，以求最大限度恢复再造阴茎体和龟头的感觉功能。我们发现，吻合感觉神经的数量越多，感觉功能恢复就越早，甚至术后3个月再造龟头或再造阴茎根部就可出现主观触觉。但大多数患者在术后5～10个月可明确测出触觉。出现触觉的时间差异可能与本身组织内的感觉神经数量有关。

我们对30位正常男性的前臂、足背、股前外侧和腹部等部位的皮肤进行了两点分辨觉的测量。结果显示，正常前臂皮肤的两点分辨觉为20～24 mm，内侧皮肤比外侧皮肤数据小5%～10%。而股前外侧和脐周及下腹部皮肤的两点分辨觉为25～33 mm。足背皮肤的两点分辨觉和前臂大致相同。正常阴茎和龟头的两点分辨觉为8～12 mm，阴茎龟头系带附近为5～8 mm。我们选择前臂皮瓣行程氏阴茎再造术，主要是依据该皮瓣内能提供远、近两端相对独立的感觉神经以供吻合，而其他皮瓣则不具备此优点。在长期的患者随访过程中，我们发现再造阴茎体部分皮肤出现感觉“上调”现象。所谓感觉“上调”现象，是指皮瓣移植到感觉神经丰富的受区，并进行神经吻合后，出现移植皮瓣感觉功能提升的现象。例如Boyd等[22]应用前臂游离皮瓣修复舌缺损，同时进行前臂外侧皮神经与舌神经吻合（IRFF），而对照组用无神经支配的前臂桡侧皮瓣（NIRFF）修复口腔缺损。6个月后随访，在NIRFF组中无1例患者能测出两点分辨觉（或均大于30 mm），而IRFF组感觉皮瓣能测到两点分辩觉，静态平均3 mm，动态2～3 mm，与正常对照无显著差异，大大超过了原前臂皮瓣供区的两点分辨觉。可能是因为身体各个部位的皮肤感觉，在人类大脑皮层的感觉投射区中所占的比例是不同的，并不是和各个身体部位的表面积成正比，而是和感觉的精细程度有关。比如手、口腔等部位投射区域就要远大于前臂。因此，修复神经的前臂皮瓣的移植，就通过和舌神经的吻合而获得了与之前相比更大的皮层感觉投射区，感觉功能因此得到了提升。在程氏阴茎再造患者的随访中，我们也发现原先两点分辨觉为20～24 mm的前臂皮瓣移植到受区后，两点分辨觉基本可达到15～20 mm。阴茎背神经相对于前臂外侧皮神经来说，在中枢有更大的投射区，这样前臂皮瓣移植神经吻合之后，其分辨觉就可以根据新神经的潜能而获得提升。

再造龟头术后4年随访结果与术前相比，两点分辨觉数值扩大了10%～15%，这种现象可能与神经愈合过程中瘢痕的产生有关。再造阴茎的两点分辨觉通常在术后2～2.5年才能稳定地被检测出，比触觉恢复的时间要长许多。这可能与性器官再造中感觉神经恢复较高级的三维定位有关。而再造阴茎体和龟头两者之间两点分辨觉的差别，应与它们的组织来源有关。再造龟头的感觉功能要优于前臂皮瓣再造阴茎体部分。这可能是由于程氏阴茎再造术选用先天性小阴茎远端部分，或残端阴茎部分，游离移植再造新阴茎的龟头，而游离皮瓣供区的感觉神经末梢感受器密度越大，感觉恢复越好[23-24]。先天性小阴茎远端部分，或残端阴茎一部分的感觉神经末梢密度，要大于前臂皮瓣的感觉神经末梢，在吻合神经的情况下，其感觉恢复较好。

阴茎再造术后早期没有感觉神经支配，真皮和皮下组织会出现一定的萎缩，这种现象与手外科中常见的失神经支配后指腹出现萎缩的现象是一致的。在随访患者中，再造阴茎体和龟头术后1～2年分别出现8%～13%[25]和5%左右的皮下组织萎缩或周径缩小，与术后失去感觉神经支配或感觉神经支配不全有关。当再造阴茎的感觉完全恢复后，再造阴茎体和再造龟头的周径不再继续缩小。

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The Sensation Recovery in Reconstructed Phallus by Cheng's Method

LIU Yang,CHENG Kaixiang,CHEN Fuguo, CHENG Chen,MA Sunxiang.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:MA Sunxiang(E-mail: msunxiang@163.com).

Ob jective To explore the sensation recovery of the reconstructed penis by Cheng's method.Methods A long term follow-up of 27 patients undergoing penile reconstruction by Cheng's method were performed.Sensory testing including tactile sensation and static two-point discrimination was performed in a standardized pattern.Results The tactile sensation of the reconstructed glans began to recover 6 months after phalloplasty.The static two-point discrimination began to recover 6-12 months after operation and reach stability to 10-14 mm 2-3 years after operation.The tactile sensation of the reconstructed penile body began to recover 6 months after phalloplasty.The static two-point discrimination reached 15-20 mm 6-12 months after operation.Conclusion The sensation recovery in reconstructed phallus by Cheng's method begin to recover 6 months after operation and reach stability after 2-3 years.

Cheng's method;Sensation recovery;Two-point discrimination

R622

A

1673-0364（2015）03-0169-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.014

2015年3月20日；

2015年4月28日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

麻荪香（E-mail：msunxiang@163.com）。