超声引导下行静脉腔内激光治疗KTS的回顾性分析

赵海光 刘晓兵 施慧华 杨心蕊 陆信武

超声引导下行静脉腔内激光治疗KTS的回顾性分析

赵海光 刘晓兵 施慧华 杨心蕊 陆信武

目的探讨静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）患者在超声引导下行腔内激光的治疗效果。方法对2007年3月至2010年12月间收治的行腔内激光治疗的47例KTS患者行回顾性分析，随访0.5～5年。结果47例患者经表浅曲张静脉及KT静脉EVLA治疗及结扎后，2周随访时未检测到血流；6个月时，45例静脉（95%）仍然封闭，2例局部曲张静脉复发；在1年及之后的随访中，另有9例患者检测到局部复发的曲张静脉，其他患者的浅表曲张静脉和KT静脉完全消失或仅存在微小的残留纤维组织，其中没有检测到血流。大多数经治疗的静脉段成为纤维条索，难以辨识。短期效果满意，患者均无任何严重不良反应。结论超声引导下行腔内激光治疗KTS患者的曲张静脉和畸形静脉，是一种安全简单且有效的方法。

静脉畸形骨肥大综合征超声激光治疗

静脉畸形骨肥大综合征（Klippel-Trenaunay syndrome，KTS）于1900年首次报道，典型表现包括组织肥厚、静脉曲张、鲜红色斑。多数KTS患者伴静脉异常，特别是沿下肢侧面的曲张静脉。患者可能出生时未有表现，但是随年龄增长，症状逐渐明显[1-3]。

文献指出，KTS的治疗需根据临床表现及严重程度加以选择[4-9]。为了防止进一步的并发症，Baraldini等[10]提出KTS患者应早期手术治疗。手术是治疗KTS患者畸形静脉的传统方法，但可能会导致严重失血，复发和皮肤外观也是常见问题。经皮穿刺硬化剂注射也是方法之一，但需重复进行，且可能会导致皮肤坏死、神经损伤，偶尔会引发心跳呼吸骤停。

二极管激光已被认为可安全、有效地行大隐静脉腔内治疗[11]。本研究中，我们在超声（US）引导下行腔内激光治疗曲张静脉和KTS畸形静脉，并对结果和并发症等作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究经我院伦理委员会批准通过。我们对2007年3月至2010年12月间收治的行腔内激光治疗的47例KTS患者行回顾性分析。年龄7～41岁，男22例，女25例，均无KTS家族史，随访时间为0.5～5年。所有患者均有明显的静脉曲张，并伴有症状和体征（如疼痛、不适、肢体沉重感、肿胀或出血）。

1.2 方法

所有患者均行彩超及静脉造影检查。静脉造影采用Rabinov改良技术，通过仰卧位使用和不使用止血带评估患者静脉情况，以保证患者深静脉通畅。

患者治疗前检查血液，包括血常规、凝血功能、纤维蛋白原和D-二聚体等，并详细记录患者的症状和体征。

治疗采用810 nm激光（DIOMED有限公司，Cambridge，英国）对异常KT静脉、大隐静脉及相关属支和穿通支静脉进行处理。该激光器包括连续的810 nm二极激光源和一次性的600 nm裸光纤。

对于GSV和主要KT静脉，在超声引导下经皮置入3F血管鞘或直接用18号静脉导管，血液回流证实导管置于正确位置。将600 nm光纤穿过导管，将鞘或导管后拉以露出前端2～3 cm的激光光纤。校准激光系统，波长为810 nm、能量10～13瓦（根据血管管径进行调节）。在这个过程中使用超声，不仅可保证激光光纤处于静脉中，还可实时监控微泡的形成和分布。选择不同级别能量可治疗不同管径的静脉。

将光纤缓慢回拉，在超声下可见微泡充满管腔。如果没有看到微泡与静脉壁接触，增加激光的能量。对于大管径的GSV或KT静脉，我们选择2～3次重复激光治疗。抽出光纤后，将手部在治疗区域施压几分钟。对于异常KT静脉、弯曲的大隐静脉及交通静脉多次穿刺，如有必要，使用超声引导下置管。记录手术中的能量、脉冲间隔及总脉冲数。

治疗完成后，使用弹性绷带维持5 d。连续穿着Ⅲ级（30～40 mmHg）至大腿的长筒弹力袜或连裤袜至少1个月（睡觉或洗澡时除外）。术后患者住院观察1～3 d，出院带对乙酰氨基酚或布洛芬（如需要），嘱患者如感觉严重局部疼痛、麻木、胸痛、呼吸困难或皮肤变化时致电医生或回医院就诊。静脉腔内激光治疗2周后，对患者行体格检查和超声检查。以后每次随访时均行统一检查。临床和超声检查分别于2周、3个月、6个月和12个月时进行，然后每年1次。症状的评分方法如下：疼痛、不适及沉重感、肿胀依据严重程度分为无症状（0）、中度（1）、严重（2）。每条肢体的症状评分为0（无症状）～6（严重疼痛、不适和沉重感、肿胀），对患者进行评估并记录评分。

2 结果

患者随访时间为0.5～5年。患者术前下肢深静脉顺行造影显示深静脉通畅，血液通过隐静脉或异常的浅静脉回流。血管直径5～15 mm不等。

光纤直径600 nm，波长选择810 nm，整个过程中，脉冲持续时间80～600 sec。根据疾病的严重程度，整个过程需时50～120 min。

本组患者手术过程顺利，术后嘱患者尽早活动及行日常活动。经表浅曲张静脉及KT静脉EVLA治疗及结扎后，2周随访时未检测到血流。6个月时随访，45例（96%）仍然封闭，2例局部曲张静脉复发，这2例患者在局部麻醉下行EVLA治疗，复治率是4%（2/47）。在1年及之后的随访中，另外9例患者检测到局部复发的曲张静脉，其他患者的浅表曲张静脉和KT静脉完全消失或仅存在微小的残留纤维组织，其中没有检测到血流。大多数经治疗的静脉段成为纤维条索，难以辨识（图1、表1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

表1 患者症状评分Table 1 The sym ptom score of patients

本组患者无死亡或重大术后并发症发生。随访期间，无远端慢性营养不良性溃疡，无其他潜在严重并发症，如下肢深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、过敏反应或血肿。1例患者发生皮肤烧灼伤，经外涂烫伤药物，2周后自行痊愈。

3 讨论

KTS的确切病因不明，普遍认为KTS是胚胎发育过程中中胚层的发育异常造成，这导致肢芽动静脉间存在异常微瘘沟通从而引发相应症状[12-16]。对KTS患者的临床研究表明，长期远端静脉高压血流动力学的影响可以导致严重下肢肿胀、巨大的慢性溃疡及患肢过度生长等[17]。如何降低KTS患者尤其是静脉管径异常增粗患者的并发症及术后复发率是临床医生亟待解决的问题。报道指出，术后静脉未闭是因为管径过粗（术前直径＞15 mm），并有大的静脉分支，复发是由于侧支静脉或交通静脉未处理[18-20]。

经皮治疗静脉疾病的方法由来已久，包括经皮硬化剂注射、射频治疗（RFA）、EVLA等方法[21-24]。对于硬化剂注射治疗的长期预后还不确定，另外硬化剂注射可能会导致皮肤坏死、神经损伤及偶尔引起心肺骤停。早期的RFA可能引发皮肤灼伤、隐神经和腓总神经损伤、静脉炎和伤口感染。1999年，Boné首次报道了腔内激光治疗，可使静脉壁胶原收缩并破坏血管内皮细胞，继而刺激静脉壁增厚，管腔收缩，最终静脉纤维化。通量（即能量密度）和表面照射面积之间存在反比关系，这表明，不同的静脉直径需要不同的处理时间。本研究中，对于不同管径的静脉，光纤的回撤速度也不同。相比改变能量，这更易完成，且效果相同，减少了皮肤灼伤的可能性。

由于腔内激光通过与治疗区接触发挥作用，我们建议在输出激光前，将治疗的肢体抬高或通过压迫排空静脉血，以使治疗区域压缩，静脉壁贴合。这有利于光纤与血管内皮接触，并减少术后血栓和硬结的形成。浅表性血栓性静脉炎及大隐静脉血栓形成会导致血管再通。大部分血栓性静脉炎和蜂窝组织炎与EVLA过程中光纤回撤过快、静脉排空不完全从而导致腔内血栓以及周围炎症反应有关。治疗后曲张静脉和KT静脉中的硬结会引起局部疼痛，这类组织反应在术后1～2周最为明显，然后逐渐消退，3～6周消失。静脉排空越完全，组织反应的强度越弱，预后越好。对于皮肤烧灼伤，可通过皮下注射生理盐水肿胀液和快速回拉光纤避免。在手术过程中，以手部在激光头的红色区域施压促进血管壁贴合，并在光纤撤出后以手压迫治疗区域几分钟。此外，我们建议术后使用弹力绷带加压包扎，且患者处头低脚高位。术后加压包扎或着弹力袜非常重要，可避免早期再通，并提高治疗效果。我们认为术后加压不足可能是导致复发和并发症的一个重要原因。

在治疗过程中，对弯曲的侧枝静脉可使用小型导丝行多点穿刺，对交通静脉可在超声引导下行激光治疗。这步操作可提高疗效，减少静脉曲张的复发。由于以往研究报道KTS患者存在动静脉瘘，且许多KT静脉直径较大，我们选择了较长的作用时间（减慢光纤的回撤速度及重复激光治疗2～3次），从而获得更好的治疗效果，并降低复发率。为了避免隐神经在手术过程中的热损伤，在膝至踝关节水平相对快速地撤出导管和光纤。

激光治疗相比手术切除等治疗手段有许多潜在优点：①微创，只需要经皮肤进行穿刺；②可治疗广泛的病变，术后出血少；③外科医生可根据疾病的严重程度选择不同的激光能量治疗；④手术时间显著缩短；⑤术后护理简单，几乎不需要伤口护理。

我们认为，KTS腔内激光治疗安全有效，可使大部分患者症状得以缓解，在短期随访中并发症少。将来需要对更多患者进行跟踪随访，并延长随访时间，从而对KTS的治疗有更加全面深刻的认识。

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Effect of Ultrasound-guided EVLA in the Treatment of K lippel-Trenaunay syndrome(KTS):A Retrospective Study

ZHAO Haiguang,LIU Xiaobing,SHI Huihua,YANG Xinrui,LU Xinwu.
Department of Vascular Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LU Xinwu(E-mail:luxinwu@aliyun.com).

Objective To explore the effect of ultrasound-guided EVLA in the treatment of Klippel-Trenaunay syndrome (KTS).M ethods A retrospective analysis were made for 47 KTS patients treated with EVLA from March 2007 to December 2010,and they were followed up for 0.5-5 years.Results After the EVLA and ligation treatment of varicose veins and KT veins for 2 weeks,blood flow was not detected.After 6 months of treatment,blood flow of 45 cases(95%)was still closed. Local recurrence of varicose veins was observed in 2 cases.And after 1 year and later,local recurrence of varicose veins was observed in 9 cases.The superficial varicose veins and KT veins of other patients disappeared comp letely or only minor fibrous tissue was left,in which blood flow was not detected.Most of the treated veins became fibrous cords,and were hard to identify.No serious adverse reaction was observed.Conclusion Ultrasound-guided EVLA is a safe,simple and effective method for the treatment of varicose veins and KT veins in KTS patients.

K lippel-Trenaunay syndrome;Ultrasound;Laser treatment

R616.4

A

1673-0364（2015）03-0189-04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.020

2015年5月4日；

2015年5月30日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科。

陆信武（E-mail：luxinwu@aliyun.com）。