窄谱强脉冲光治疗烧伤瘢痕的疗效评价

王 棽 金锐 米 晶 王 娟 董继英

窄谱强脉冲光治疗烧伤瘢痕的疗效评价

王 棽 金锐 米 晶 王 娟 董继英

目的观察窄谱强脉冲光（DPL）治疗烧伤瘢痕的有效性和安全性。方法2014年5月至2015年2月，采用DPL（500～600 nm）窄谱强脉冲光治疗烧伤瘢痕患者37例（48处），根据瘢痕颜色及治疗即刻反应设置治疗参数，治疗间期4～6周。结果显效19处，有效26处，无效3处，总有效率为93.75%。不良反应包括皮肤水肿、水疱和短期色素沉着。结论窄谱强脉冲光（DPL）治疗烧伤瘢痕疗效确切，安全性高。

窄谱强脉冲光烧伤瘢痕增生性瘢痕个性化治疗

全球每年约有1 100万烧（烫）伤患者，其中90%的烧伤瘢痕为增生性瘢痕[1]。随着现代激光科技的发展，激光已成为瘢痕治疗的主要手段之一[2]。烧伤瘢痕的激光治疗手段多种多样，目前广泛应用的激光种类有CO2激光、Nd:YAG激光、微等离子、铒激光、脉冲染料激光、IPL强脉冲光、1 565 nm非剥脱点阵激光、532 nm KTP激光等[3-6]。窄谱强脉冲光（DPL）是一种新的治疗技术，结合了激光和强脉冲光的优势，使强脉冲光治疗光谱更加精准的同时，减少了红斑、色沉等脉冲染料激光的并发症，成为一种更加安全有效的治疗手段[7]。

目前，DPL治疗毛细血管扩张已有大量报道，但应用于烧伤瘢痕的治疗尚无报道。2014年5月至2015年2月，我们应用窄谱强脉冲光治疗37例患者的48处烧伤瘢痕，获得了较满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共37名患者（48处烧伤瘢痕），其中5名患者有2处瘢痕，3患者有3处瘢痕。女17例，男20例。患者平均年龄27.11岁。瘢痕分布在面部（64.58%）、颈部（18.75%）、前胸部（8.33%）、腹部（2.08%）和四肢（6.25%）。治疗开始时间为烧伤后8～31个月，平均15.48个月。所有患者签署知情同意书，并排除光敏性、使用免疫抑制剂患者以及孕期、哺乳期患者。

1.2 仪器及参数

采用飞顿辉煌激光360嫩肤系统（以色列飞顿公司）窄谱强脉冲光（DPL）手具，波长500～600 nm，光斑面积10 mm×30 mm，脉冲宽度12 ms、15 ms，能量选择8～11 J/cm2。

1.3 治疗方法

根据肤色、年龄、皮肤类型、瘢痕潮红程度以及毛细血管扩张程度等设定相关参数。对于无肉眼可见毛细血管扩张的瘢痕，脉宽采用12 ms；对于有肉眼可见毛细血管扩张的患者，脉宽采用15 ms。首次治疗从低能量开始并进行光斑试验，测试能量密度从8 J/cm2开始，仔细观察皮肤反应后小心增加能量密度。治疗终点为毛细血管轮廓模糊或瘢痕颜色变为淡紫红色。

1.4 术后护理

患者治疗后多存短暂的皮肤轻度红肿，采用冰袋冷敷60 min。术后常规护理，注意防晒，若出现水泡，则保护表皮，避水7 d。

1.5 治疗疗程

每次治疗间隔4～6周，根据治疗疗效及患者期望选择治疗次数。

1.6 效果评价

所有患者随访3个月。治疗前及治疗后3个月应用数码相机采集患处标准照片，并对每处瘢痕进行温哥华瘢痕评分[8]。温哥华瘢痕评分由色泽、潮红程度、厚度和柔软度分数相加得到。最高分13分，最低分0分，分数越高说明瘢痕越重。治疗结束后由医患共同评价治疗疗效。瘢痕质地接近正常皮肤，潮红完全消退或温哥华评分下降大于4分为显效；瘢痕质地变软，潮红大部分消退或温哥华评分下降2～4分为有效；瘢痕质地不变，潮红未见消退或温哥华评分下降小于2分为无效。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.7 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，t检验比较患者术前与术后的温哥华瘢痕评分，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

37例患者中3例曾接受手术治疗，6例曾接受曲安奈德注射治疗。所有患者均按疗程完成治疗和随访。激光治疗次数为2～6次，平均3.4次；治疗能量密度为8～11 J/cm2，平均9.2 J/cm2。

瘢痕治疗疗效：显效19处，有效26处，无效3处，总有效率93.75%。患者瘢痕治疗前温哥华评分为（7.22±1.67）分，治疗后为（3.8±1.19）分，治疗前后评分差异显著（P＜0.01）（图1、表1）。

图1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

图1 典型病例2Fig.1 Typical case 2

表1 患者术前术后温哥华瘢痕评分Table 1 Vancouver scar scale before and after operation

本组中有10例患者术后出现一过性红斑；4例患者术后出现轻度水肿，3 d后自行消退；2例患者出现小水泡，未经治疗，3～5 d后自行消退；2例患者出现色素沉着，未行治疗，3个月后自行消退。

3 讨论

在烧伤瘢痕愈合过程中，均会伴有不同程度的毛细血管增生和毛细血管内皮细胞的增殖，临床表现为不同程度的潮红及肉眼可见的毛细血管增生。强脉冲光（IPL）与脉冲染料激光（PDL）都是通过选择性光热作用，发射接近氧合血红蛋白吸收峰值波长的光子或激光，血红蛋白强烈吸收光能后引起毛细血管收缩或闭塞，从而获得瘢痕的治疗效果。使用脉冲染料激光（PDL）治疗早期瘢痕，可以及早抑制毛细血管内皮细胞的增殖，使毛细血管闭塞，数量减少[9]。染料激光治疗也可以使瘢痕处血管收缩，血流减少，营养减少，胶原沉积受到干扰[10]，甚至引起具有抗炎和免疫抑制功能的皮肤转化生长因子表达显著升高，在一定程度上影响瘢痕的形成。

既往大多使用脉冲染料激光和强脉冲光治疗瘢痕的血管问题。脉冲染料激光治疗效果迅速，但是疼痛明显，术后水疱发生率高，光斑小，易产生花斑样改变。强脉冲光，一般为连续波长的光（560～1 200 nm，宽光谱），在光学治疗窗（600～1 300 nm）附近血红蛋白有542 nm和577 nm两个吸收峰，黑色素在整个可见光波段都有光吸收，因此宽谱强脉冲光IPL治疗需要考虑表皮层中的黑色素对光的吸收。为了避免表皮损伤，宽谱强脉冲光治疗难以使用较高的能量，治疗瘢痕血管问题的效果受限。选用窄谱脉冲强光DPL的波段为500～600 nm，该波段处于血红蛋白吸收峰附近，具备类似激光的精准性，减少了表皮黑色素对光的吸收，对浅层血管问题治疗针对性强，使得疗效大大提高。同时，窄谱脉冲强光DPL治疗头较大，光斑均匀，不易产生花斑样改变，患者满意度增加。

窄脉宽脉冲强光DPL治疗烧伤瘢痕的终点为治疗后即刻观察到皮肤潮红变暗、轻微紫癜、血管模糊即可，一旦出现灰白，难免出现水疱。脉宽的选择根据血管的粗细，一般为12～15 ms。血管较粗的部位，需要能量相对增加，脉宽相应增加。制冷选择50%，过高的制冷会引起表面血管的收缩，血红蛋白对光的吸收变差，影响治疗效果。瘢痕表面的制冷会引起皮肤反应的延迟，可以关掉制冷开关，行光斑测试后再打开制冷，防止能量过高。不推荐全程无制冷的治疗，全程无制冷大大增加表皮损伤，产生水疱风险。小面积需要使用遮光板治疗的区域，应使用冷凝胶并适当降低能量，因为遮光板阻碍了治疗头的亲肤冷却，对表皮的保护作用降低，需要格外注意表皮保护。特别强调治疗后的冷敷，持续1～2 h，可以有效减少红肿、水疱等不良反应的发生几率。

相对来说，窄谱强脉冲光DPL更适合于陈旧性瘢痕且伴有弥漫性潮红的患者。肉眼可见的毛细血管扩张需要更高的治疗能量，临床观察到窄谱强脉冲光DPL的即刻反应可以很好，但复发率较高，治疗间歇需要缩短，治疗次数增加。主要还是对较粗血管的热损伤不够。因此，针对较粗的血管，建议首选脉冲染料激光PDL治疗。对于质地非常硬，面积较小，比较局限的瘢痕疙瘩及增生性瘢痕，首选药物注射治疗，待瘢痕软化，趋于平坦时再进行窄谱强脉冲光DPL的治疗。治疗能量过高有瘢痕增生的风险，尤其是下颌缘，关节附近张力较大的区域，一旦发生增生，需要结合注射、局部加压、或者放射线等综合治疗。对于萎缩性瘢痕伴有血管问题的病例，可以微等离子、点阵铒激光、CO2点阵激光、非剥脱性点阵1 565等联合治疗，待表皮逐步增厚，再行窄脉宽脉冲强光的血管问题治疗，可以规避表皮过度热损伤、出现大面积水疱、色沉的风险。

4 小结

窄谱强脉冲光技术可以有效治疗瘢痕的毛细血管扩张及潮红，术后反应较轻，患者恢复时间快，光斑均匀，可临床推广应用。

[1]World Health Organ ization.The global burden of disease:2004 update[R].Geneva:WHO,2008.

[2]Ogawa R.The most current algorithms for the treatment and prevention of hypertrophic scars and keloids[J].Plast Reconstr Surg,2010,125(2):557-568.

[3]Bowes LE,Nouri K,Berman B,et al.Treatment of pigmented hypertrophic scars with the 585 nm pulsed dye laser and the 532 nm frequency-doubled Nd:YAG laser in the Q-switched and variable pulse modes:A comparative study[J].Dermatol Surg,2002,28(8): 714-719.

[4]Castro DJ,Abergel RP,Meeker C,et al.Effects of the Nd:YAG laser on DNA synthesis and collagen production in human skin fibroblast cultures[J].Ann Plast Surg,1983,11(3):214-222.

[5]Bourazi N,Davis SC.Nouri K.Laser treatment of keloids and hypertrophic scars[J].Int J Dermatol,2007,46(1):80-88.

[6]Mustoe TA,Cooter RD,Gold MH,et al.International clinical recommendations on scar management[J].Plast Reconstr Surg, 2002,110(2):560-571.

[7]杨翠霞,侯文婕,杨帅,等.窄谱强脉冲光治疗面部毛细血管扩张症疗效评价[J].中国美容医学,2014,23(9):745-747.

[8]Baryza MJ,Baryza GA.The Vancouver Scar Scale:an administration tool and its interrater reliability[J].J Burn Care Rehabil,1995,16 (5):535-538.

[9]张昆梅,汪春惠,向光.强脉冲光联合医用修复精华治疗毛细血管扩张症58例疗效观察[J].中国美容医学,2012,21(6):980-981.

[10]Ross EV,Meehan KJ,Domankevitz Y,et al.Use of a variable long-pulse alexandrite laser in the treatment of facial telangiectasia [J].Dermatol Surg,2010,36(4):470-474.

Evaluation of Narrow-spectrum Intense Pulsed Light for the Treatment of Burn Scar

WANG Shen,JIN Rui,MI Jing,WANG Juan,DONG Jiying.
Department of Reconstructive and Plastic Surgery,Shanghai Ninth Peop le's Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:DONG Jiying(E-mail: 5453809@qq.com).

Objective To evaluate the effectiveness and safety of narrow-spectrum intense pulsed light for the treatment of burn scar.M ethods From May 2014 to February 2015,37 cases with burn scar(48 places)were treated with narrowspectrum intense pulsed light(DPL,500-600 nm).The treatment parameter was set up according to the color of the scar and the immediate vessel responses.The treatment interval was 4-6 months.Results Nineteen scars had significant improvement,26 scars had moderate improvement,and 3 scars had no improvement.The effective rate was 93.75%.Adverse effects included transient erythema,blister and transient PIH.Conclusion The narrow-spectrum intense pulsed light can be considered as an effective and safe method for the treatment of burn scar.

Narrow-spectrum intense pulsed light;Burn scar;Hypertrophic scar;Personalized treatment

R616.4

A

1673-0364（2015）03-0196-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.022

2015年3月21日；

2015年4月17日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

董继英（E-mail：5453809@qq.com）。