359例肾活检患者病理和临床资料分析

史伟佳，张道友，汪裕伟，高潮清，杨利才，杨沿浪

(皖南医学院弋矶山医院肾内科，安徽 芜湖 241001)

肾脏疾病是常见病、多发病之一，是导致肾衰竭主要原因，早期诊断和治疗可预防或延缓肾功能衰竭。肾穿刺活检病理是诊断肾脏疾病的金标准。不同病理类型肾脏疾病的治疗方案不同，预后也各有差异。B 超引导下肾穿刺活检是诊断肾小球疾病的最可靠方法，可明确诊断，指导治疗，判断病情轻重及预后。不同的临床表现有相同的病理类型，同一病理类型有不同的临床表现，因此探索肾脏疾病的流行病学特点具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2011 年7 月至2015年1 月359 例肾穿刺患者的临床资料。资料完整359 例，男132 例，女227 例，年龄14～72 岁，平均年龄(37 ±23)岁。术前诊断:慢性肾炎综合征182 例，系统性红斑狼疮64 例，肾病综合征59例，无症状尿异常待查23 例，高血压肾病6 例，糖尿病肾病3 例，结缔组织病3 例，乙肝相关肾炎3 和图1。3 例，急性肾炎综合征3 例，急性肾衰1 例，间质性肾炎1 例，淀粉样病变1 例。排除存在肾活检禁忌证，即存在以下情况的患者:重度高血压病，有明显出血倾向，心功能衰竭，严重贫血，妊娠，重度腹水，肾脏位置过高或者游走肾。359 例患者术前知情同意，并签订手术协议书。

1.2 方法 常规检查:359 例患者术前均行血常规、尿常规、24 h 尿蛋白定量、凝血功能、肝肾功能、肾脏彩超检查。肾脏穿刺:患者取俯卧位，上腹部垫枕。穿刺部位常规消毒、铺洞巾，利多卡因局麻，彩超引导;应用BARD 穿刺枪，16G 或18G 活检针。一般取2 条肾组织，按要求分割后放入组织保持液中，冷藏后送检;分别行光镜、免疫荧光，乙肝患者加做乙肝免疫两项HBsAg、HBcAg检测。患者术后按肾穿刺术后常规护理要求卧床24 h，监测血压、尿常规等。

2 结 果

2.1 一般资料 共359 例患者，男132 例，女227 例，男女比例为1∶1.72。年龄14～72 (37 ±23)岁，以中青年为主。病程3 d 至120 个月不等。

2.2 基线数据 如表1 所示，肾活检时100%有蛋白尿，蛋白尿 +～+++;其中行24 h 尿蛋白定量303 例(1.86 ±3.97 (0.01～9.74 g))，蛋白定量＞3.5 g/24 h 者37 例(12.2%);359 例肾活检患者血清白蛋白95%置信区间为34.68 ±18.07(9.2～ 56.0) g/L，其 中 ＜ 40 g/L 244 例(68.0%)，＜30 g/L 者97 例(27.0%);收缩压≥140 mmHg 者91 例(25.3%) (128.2 ±34.57，90～210 mmHg);舒张压≥90 mmHg 138 例(38.4%)(84.7 ±23.9，60～130 mmHg，);血肌酐95% 置信区间为95.62 ± 167.4 (35～1 139 μmol/L)，≥133 μmol/L 46 例;血尿酸水平波动在23.2～708 μmol/L，＞420 μmol/L，共99 例;血 清 总 胆 固 醇 2.25～16.51 mmol/L，＞5.70 mmol/L 共96 例;甘油三酯0.30～8.31 mmol/L，＞2.30 mmol/L 102 例;尿常规红细胞计数(474.29 ± 4 403.84)个/微升，其中肉眼血尿3例。

2.3 性别差异 以性别分为两组，经正态性检验可知年龄及尿酸数据符合正态分布，血压、肌酐等为非正态分布。患者血压、肌酐、尿酸、胆固醇、24 h 尿蛋白、尿红细胞计数存在性别的明显统计学差异(P ＜0.001，P ＜0.05)，且男性患者血压、肌酐等水平较高;女性的甘油三脂水平较男性高(P ＜0.01);但年龄、白蛋白、尿微量蛋白尿、尿肌酐及尿蛋白排泄率两者差异无统计学意义，见表

表1 不同性别肾活检患者的资料

表2 359 例肾活检病理类型分布

2.4 蛋白尿 359 患者中304 人行24 h 蛋白定量检测，其中尿蛋白定量＞3.5 g/24 h 共37 人(男性20 例，女性17 例)。以尿蛋白为3.5 g/24 h 为界，≥3.5 g/24 h 组中，血清白蛋白较低(P ＜0.001)、胆固醇及甘油三脂较高(P ＞0.001);尿微量白蛋白、尿蛋白排泄率低(P ＜0.05);但两组年龄、性别差异无统计学意义;尿肌酐、尿红细胞、血肌酐及血压差异无统计学意义。

2.5 肾功能 肾活检时，患者血肌酐＞133 μmol/L 46 例(12.8%)，该类患者男性比例高，具有年龄大、高血压偏高、尿蛋白量多、甘油三酯高及尿酸较高的特点。而血浆白蛋白、尿微量白蛋白及血清胆固醇无明显差异。

2.6 病理资料 359 例肾活检病理类型分布见表2。其中IgA 肾病 (IgAN)为128 例 (35.7%)，为本研究常见的病理类型，其次为狼疮性肾炎(LN)，系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)，膜性肾病(MN)、局灶节段性肾小球硬化(FSGS)，微小膜病变(MCD)，紫癜性肾炎(HSPN)，膜增生性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN)，间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)，淀粉样病变(amyloidosis)，毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glomerulonephritis，EnPGN)，高血压肾损害 (hypertensive renal damage，HBPRD)。

不同病理类型的性别分布，本研究的肾活检患者中女性在数量上占优势，如表3。女性患者肾小球疾病病理类型主要为IgAN、LN。男性患者主要为IgAN、MN 和MsPGN (图1)。

表3 359 例肾脏疾病患者病理类型与性别的关系

2.7 临床与病理的相关性 肾活检前的临床表现用来进一步分析肾脏病患者临床表现与肾脏病理的相关性(图2 和3)。359 例患者中，肾活检前的临床表现:182 例表现为肾炎综合征;59 例表现为NS;系统性红斑狼疮64 例(仅有1 例肾活检后诊断为IgAN，诊断准确率为98.4%);无症状尿异常23 例，高血压肾病6 例，糖尿病肾病3 例，结缔组织病3 例，乙肝相关肾炎3 例，急性肾炎综合征3 例，急性肾衰1 例，间质性肾炎1 例，淀粉样病变1 例。其中临床表现为慢性肾炎患者，主要的病理类型为IgAN，其次为LN，MN，MsPGN 等。临床表现为肾病综合征患者，主要的病理类型为IgAN，其次为LN，MCD，MN 等。对于无症状性尿异常 (asymptomatic urinary abnormality，AUA)患者，主要的病理类型为MsPGN，其次为LN，MN，IgAN 等。

在本研究中，对于病理类型表现为IgAN 的患者，72.3%临床表现为慢性肾炎综合征(n=68)，25.5% (n=24)表现为NS，仅仅2.1% (n=2)表现为AUA (图2)。对于病理类型表现为LN 的患者，66.0% (n=31)表现为慢性肾炎综合征，19.1% (n=9)表现为NS，14.9% (n=7)表现为隐匿性肾炎。MsPGN 的患者，67.5%表现为慢性肾炎综合征(n=27)，12.5% (n=5)表现为NS，仅仅20% (n=8)表现为AUA (图2)。对于病理类型表现为MCD 的患者，60.9% (n=14)临床症状为慢性肾炎综合征，34.8% (n=8)为NS，4.3% (n=1)为AUA (图3)。

3 讨 论

肾穿刺活检的病理诊断对临床医师及时为患者做出正确的诊断、指导治疗、评估预后及早期甄选出可能进展至终末期肾病的高危患者，并及时给予干预治疗有至关重要的作用。

本研究收集我院359 例行肾活检患者的病理资料，其中原发性肾小球肾炎284 例，占79.1%，继发性肾脏疾病75 例，占20.9%。这与潘文波等［1］等报道1 600 例肾活检患者中原发性肾小球肾炎占73.38%，继发性肾脏疾病占26.62%结果相似。原发性肾小球疾病中病理类型以IgAN 最常见，其次为MsPGN 和MN。以IgAN 最常见，占总病例数的35.7%，与亚洲30%～40%的发病率相符合。占原发性肾小球疾病的45.1%，略高于亚洲的20%～40%的报道［2］。继发性肾小球疾病中，女69 例，占92.0%，男9 例，占8.0%，男:女=7.67∶1，病理类型以LN 为主导，占继发性肾小球疾病的86.7%，占总例数的18.1%。可能与继发性疾病中LN 多见且女性居多及样本较少有关。女性患者常见的病理类型为LN，由此提示女性的LN 发病率高，尤其是育龄女性。

分析纳入研究中359 病例，肾活检时男性患者的血压、肌酐、尿酸、胆固醇、24 h 尿蛋白、尿红细胞均较严重;中、老年患者较青、少年患者重，与刘春凤等［3］报道一致;女性的甘油三脂水平较男性高(P ＜0.05);但年龄、血浆白蛋白及尿微量蛋白尿与女性比较差异无统计学意义。

由表2 可知，原发性肾小球肾炎中最常见的病理类型为IgAN 128 例(35.7%)、系膜增生性病变49 例(13.6%)和膜性肾病42 例(11.7%)，此与文献报道［4］一致。继发性肾脏疾病中病理类型主要是狼疮性肾炎65 例(86.7%)、紫癜性肾炎6例(8.0%)、高血压肾损害1 例(1.3%)、小管-间质性肾炎2 例 (2.6%)、淀粉样病变1 例(1.3%)。这与张连云等［5-6］报道的基本一致。国外学者报道［7-8］，原发性肾小球疾病以MN 和FSGS 常见，而IgAN 少见。而本研究显示，原发性肾小球疾病中最常见的病理类型依次为IgAN、MsPGN 和MN。

对图3 分析可知，359 例患者中，临床表现为慢性肾炎患者，在本研究中主要的病理类型为IgAN，其次为LN，MN，MsPGN 等。临床表现为肾病综合征患者，主导的病理类型为IgAN，其次为LN，MCD，MN 等。对于隐匿性肾炎患者，主要的病理类型为MsPGN，其次为LN，MN，IgAN等。病理类型为IgAN 的患者，72.3%表现为慢性肾炎综合征(n=68);LN 的患者，66.0% (n=31)表现为慢性肾炎综合征;MsPGN 的患者，67.5%表现为慢性肾炎综合征(n=27)，12.5%(n=5)表现为NS，仅仅20% (n=8)表现为AUA;MCD 的患者，60.9% (n=14)表现为慢性肾炎综合征，34.8% (n=8)表现为NS，与之前研究中MCD 患者以NS 多见的观点不同，可能与本研究纳入病例数较少有关。可见临床表现与病理类型之间关系复杂，一种临床表现可有多种病理类型，一种病理类型可有多种临床表现。因此，从临床表现和实验性治疗很难作出明确的诊断，治疗和评估预后。正确的肾穿刺活检病理诊断对临床医生及时为患者做出诊治是至关重要的。即使肾活检不能直接修正治疗，活检也提供预后相关信息和消除经验治疗带来的损伤。且有研究证实老年患者行肾活检不会增加并发症的危险［9］，相当大数量的无症状尿异常儿童可能要慢性进展性肾小球肾炎［10］。故没有年龄的限制，只要无禁忌症，肾脏疾病患者都有及时行肾活检的指征，为明确病因，及时诊治，减低终末期肾脏病发生率，提供了强有力的支持。

综上所述，肾脏疾病中，原发性肾小球肾炎比较常见，常见的病理类型 为IgAN 和系膜增生性病变，其次为膜性肾病;最常见的临床表现为慢性肾炎综合征和肾病综合征，狼疮肾炎在女性中多见。肾脏疾病患者应尽早就诊，尽早肾穿刺活检，尤其是男性、年龄较大伴有高血压、大量尿蛋白及肾功能已经减退的患者。诊断明确后，应该及早积极治疗该类患者，以更好地保护肾功能。本研究样本相对较小，并且由于病人的选择等使得数据可能出现偏差，结果有一定的局限性，有待改进及进行深入研究。

图1 肾脏病理类型在不同性别的分布

图2 肾脏疾病患者临床表现与病理

图3 肾脏疾病患者临床与病理

［1］潘文波，田向辉，吴淋淋，等.1600 例肾活检病理资料回顾性研究［J］.中国实验诊断学，2014，18 (8):1317-1321.

［2］邹万忠.肾活检病理学［M］.北京:北京大学医学出版社，2009:105-115.

［3］刘春凤，刘红，方艺，等.413 例成人特发性膜性肾病(IMN)临床及病理分析特发性膜性肾病预后影响因素［J］.复旦学报(医学版)，2013，40 (5):516-522.

［4］李静，孙雷，孙志刚，等.大连地区1042 例肾活检病例的临床病理分析［J］.大连医科大学学报，2011，33 (5):492.

［5］Okpechi I1，Swanepoel C，Duffield M，et al.Patterns of renal disease in Cape Town South Africa:a 10-year review of a single-centre renal biopsy database ［J］.Nephrol Dial Transplant，2011，26:1853-1861.

［6］Malafronte P1，Mastroianni-Kirsztajn G，Betnico GN，et al.Paulista registry of glomerulonephritis:5-year data report ［J］.Nephrol Dial Transplant，2006，21:3098-3105.

［7］Mohammadhoseiniakbari H，Rezaei N，Rezaei A，et al.Pattern of glomerulonephritis in Iran:a preliminary study and brief review［J］.Med Sci Monit，2009，15 (9):109.

［8］Jalalah SM.Patterns of primary glomerular diseases among sdults in the western region ofSaudi Arabia ［J］.Saudi J Kidney Dis Transpl，2009，10 (2):295.

［9］Ping Zhu，MD，PhD，et al.The Renal Histopathology Spectrum of Elderly Patients with Kidney Diseases :A Study of 430 Patients in a Single Chinese Center ［J］.Medicine，2014，93(28):e226.

［10］Zhai Y，Xu H，Shen Q，et al.Renal histological features of school-age children with asymptomatic haematuria and/or proteinuria:A multicenter study ［J］.Nephrology，2014，19(7):426-431.