目标管理中综合ICU表格式护理记录单的设计与应用

李洁琼，马 莹，韩 娟，李晓艳，郭 成

(1 西安交通大学医学院第一附属医院护理部，陕西 西安 710061，39251157@qq.com;2西安市第二医院呼吸科，陕西 西安 710003; 3 西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061)

·管理伦理·

目标管理中综合ICU表格式护理记录单的设计与应用

李洁琼1，马 莹2，韩 娟1，李晓艳1，郭 成3*

(1 西安交通大学医学院第一附属医院护理部，陕西 西安 710061，39251157@qq.com;2西安市第二医院呼吸科，陕西 西安 710003; 3 西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西 西安 710061)

目的 改良综合ICU表格式护理单，并观察其临床应用效果。方法 设计以目标管理为导向的综合ICU表格式护理记录单。采用前后对照实验设计，对照组患者采用传统的护理记录单记录，实验组采用表格式护理记录单记录，观察比较两组护理记录书写质量、医护人员对护理记录单的满意度和护理人员记录时间。结果 使用表格式护理记录单后护理文件书写质量、医护人员对护理记录的评价明显高于对照组(P＜0.05)，护理文件书写时间短于对照组(P＜0.05)。结论 表格式护理记录单的应用可提高ICU护理记录工作效率与质量，并且为重症监护治疗病房建立信息集成化管理奠定基础。

重症监护病房:护理记录;目标管理;临床应用

综合ICU收治的患者病情危重、变化快，监测项目多，治疗护理工作量大，每名患者均要求有完整的特护记录。特护记录单还应准确、及时、客观的反映患者的病情变化、治疗与护理。目前临床存在特护记录单记录工作量大，护理人员业务能力差异大，监测项目记录不全，专科内容记录少等问题。［1－2］但是护理记录是医院的重要文档资料，是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录，［3］其作为重要资料，对护患双方依法举证、维权具有重要作用。ICU内收治的危重患者经过各类高危评分均属于压疮高危、脱管高危和坠床高危等，在做好护理工作的同时，如何动态做好患者及其家属的知情同意也尤为重要。梁立智［4］等认为，目前我国实行知情同意的方式、程序以及内容方面不尽相同，其中知情同意的方式应该是口头与书面告知相结合，使患者及其家属充分理解被告知的信息。探索一种简单、有效且具备法律效应的护理记录形式与内容是当务之急。［5］西安交通大学医学院第一附属医院综合ICU(以下称“我科”)根据《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合综合ICU的工作特点设计以目标管理为导向的表格式特护记录单。自2012年8月～2013年9月应用于危重患者治疗中，取得满意效果，现报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2011年8月～2013年9月入住综合ICU的348例患者作为研究对象，其中将2011年8月～2012年8月入住我科的168例患者作为对照组;将2012年9月～2013年9月入住的180例患者作为实验组。两组患者在年龄、性别构成等人口学特征、疾病严重程度(APACHEⅡ评分)等基线资料方面相比无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。将我科的医护人员61人全部纳入研究范围，其中医生13名，年龄26～60岁，高级职称5名，中级职称4名，初级职称4名;博士学历4名，硕士学历5名，本科学历4名。护士48名，年龄21～45岁，主管护师4名，护理师20名，护士24名。

1.2 研究方法

本研究采用前后对照实验设计，对照组患者采用传统护理记录单记录，实验组采用表格式护理记录单记录，观察比较两组护理记录书写质量、护理人员记录时间。护理记录书写质量是由科室护理质量控制小组5位成员根据我院三级护理文件书写检查表在患者出院时进行逐项检查，记录缺陷内容。护理文件书写时间的测量是在当班护士不知情的情况下由实习学生协助测量每班次护理文件书写时间。同时对61名工作人员进行问卷调查，采用Likert 3级评分法，了解医护人员对不同护理单的满意度。调查问卷是笔者在查阅国内外大量文献报道的基础上基于本次研究的目的自行设计，并经过专家的反复审阅修订而成，调查问卷一共8个条目。在正式进行调查前，预调查结果显示该调查表的信度系数为0.824，在使用前专家测得问卷的效度为0.742。问卷由研究者本人亲自发放，并在统一书面指导语指导下填写，现场收回。表格式特护记录单使用前后分别发放问卷61份，回收61份，有效问卷61份，有效率为100%。

1.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。护理记录缺陷采用χ2检验;医护人员对护理文件的评价、护理记录书写时间采用t检验。设P＜0.05具有统计学意义。

1.4 特护记录单的设计与使用

1.4.1 设计的目的。

结合医嘱对患者进行目标式管理，准确、及时、客观地反映患者的病情变化;缩短护士书写特护记录的时间;与患者家属动态地做好书面知情同意。

1.4.2 特护记录单的具体内容。

特护记录单设计是A3纸，正反两面，正面有眉栏部分、表格部分和各类导管相关内容，反面包括交班报告、呼吸机参数栏和出入量记录栏。增添压疮高危、脱管高危、坠床高危及约束高危知情同意书。

①眉栏:包括患者床号、姓名、年龄、住院号、诊断、患者原住科室和入住ICU日期;②以目标管理为导向的表格内容:包括生命体征、瞳孔大小、对光反射、基础护理、气道管理、血糖监测、用药、胃肠入量、大小便量等方面。特护记录单较传统特护记录单增添了气道管理与血糖监测相关内容。气道管理方面包括排痰、雾化吸入、痰液粘稠度、湿化液类型与速度，强调护理人员在实施气道管理时，应动态地结合观察患者的痰液性状、量，有目标的为患者实施排痰、雾化治疗，动态地调整湿化液的速度，最终以协助患者清理呼吸道为目标实施气道护理。血糖监测包括患者的胰岛素用量与血糖监测结果。危重患者的胰岛素强化治疗中要求护理人员应该根据患者的用药情况随时调整胰岛素用量，确保患者的血糖波动在目标要求范围内。表格右上方用相应代码标注了卧位的方式、瞳孔对光反应、给氧方式、湿化液类型，便于护理人员书写，缩短书写时间。③各类导管置管相关内容:特护记录单正面最下方由护理人员填写相应导管的位置、置管日期及更换贴膜时间。提醒护理人员每班次对导管进行评估，确保导管的安全性，同时根据患者的情况尽早地拔出不必要的导管。④交班报告:包括神经系统、呼吸支持、循环系统、营养支持、血糖监测、体温变化、皮肤状况、管路情况、专科情况等。除专科情况需要简要描述外，其他项目只需护理人员进行选择。最后包括交班者与接班者签名，双方交班依次确认后签全名。原交班报告为护理人员根据自己理解进行描述，由于护理人员知识层次不一，描述内容、深度均不能全面反映患者目前的状况。修改后的交班报告教会了护理人员在管理危重患者时根据患者的各大系统考虑问题，同时避免了由于护理人员专业能力差异大而导致记录不全的问题。⑤呼吸机参数记录与引流量记录栏:原特护记录单将呼吸机参数设置在正面表格栏，当呼吸机参数未调整时，此栏内容就缺如。现在将呼吸机参数统一设置一个专项表格，记录内容包括调整参数的时间、模式、相应参数，引流量也设置了专项表格，便于医生、护士查看。⑥高危评估患者家属知情同意单:在原有压疮、脱管、坠床等高危评估单的基础上，将各类高危评分汇总在一个表单上，患者病情发生变化时，由管床护士及时与患者家属书面沟通并请其签署知情同意书，动态、及时的反馈患者高危因素。

1.4.3 特护记录单的使用。

①护理人员的培训。由院方组织护理人员学习相关法律、法规及案例，增强护理人员的法律意识与自我保护意识，使其能够站到法律的高度重视特护记录单的书写，防止护患纠纷的发生。［6］护士长组织护理人员对特护单的书写做全员培训，并结合具体病例做详细讲解，体现因人施护、因需施护的护理特点。［7］

②护理记录单书写要求。体温每4小时记录一次，［8］心率、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度每1小时记录一次，其他监测指标根据医嘱要求记录。病情变化随时记录。

③治疗、基础护理、气道管理及病情变化记录。治疗、基础护理与气道管理随时做完随时记录。护理人员根据患者痰液性状、量及肺部听诊动态调整患者的气道湿化液的速度，达到动态目标管理患者的气道，确保患者气道通畅。病情变化时随时记录。

④入量中记录静脉入量与胃肠入量;出量栏记录尿量、大便等。每班次进行小结1次，24小时进行总结。各类置管填写由置管当班者或者带入时填写，以后每更换相应内容时应及时更新。

⑤交班报告由交班者在交班前15分钟填写，接班者核对各项内容后签全名。当患者使用呼吸机时，当班护士记录呼吸机参数，参数发生变化后随时记录。引流量不多时，每班记录一次，特殊情况根据医嘱记录。

2 结果

2.1 使用表格式护理记录单前后护理质量检查结果比较(见表1)

表1 使用表格式护理记录单前后护理记录质量检查结果比较

从表1中可以看出，使用了表格式护理记录单后，护理记录连续性方面、病情变化方面和护理记录涂改方面均有显著性差异(P＜0.05)，出入量记录方面虽然没有统计学差异(P＞0.05)，但是缺陷频次降低。

2.2 医护人员对特护记录单的评分比较(见表2)

表2 医护人员在使用表格式护理记录单前后的评分

表2显示，应用了表格式护理记录单前后医护人员对护理记录单的评分进行比较，发现使用了表格式记录单后可以及时反映患者的病情变化后护理措施的落实，即全面地反映患者病情的动态变化和医嘱执行情况。

2.3 护理记录记录时间(见表3)

表3 护理记录完成时间对照表

结果表明，改良后的护理记录表单可有效缩短护士记录时间，提高护理记录工作效率。

3 讨论

综合ICU护理工作与普通病房相比具有一定的特殊性，ICU入住病人多数病情危重、情况较为复杂。因此，护理人员在繁忙的工作状态下不仅要完成常规治疗操作及记录，遇到抢救病人等紧急情况时也要准确、及时的执行医嘱并详细做好记录。传统的护理记录单在设计上存在一定缺陷，常常无法满足综合ICU护理工作的需要，记录过程较为繁琐，书写记录占用时间较多，护士感觉记录工作效率低，并导致记录内容与实际情况发生偏差，未能及时、准确记录病情变化，特别是护理人员在记录过程中如遇到抢救病人等突发事件时，思路被打断，极易造成错记、漏记、计算错误。据文献报道，［9］记录时需要处理应急事件造成思维中断，或记录后没有养成检查的习惯是错记的两个主要原因。不完善的护理记录不仅对临床工作造成了不良影响，同时在发生医疗纠纷时常常由于记录中的失误，导致举证无力，造成恶劣的后果。

改革传统护理记录单的不足之处，针对综合ICU护理工作的特殊性，对危重病人常规监护记录项目进行了规范和表格式设计，护士记录时只要根据患者病情勾选相应项目即可，大多固定规范项目均有量化的书写标准，避免了护士主观因素造成的描述不准确或因护士能力不足所致记录项目不全。

研究结果表明，改良后的护理记录单在明显节约护士记录时间的同时，有效降低了记录错误发生率，提高护理工作质量，并为临床医疗工作提供更为翔实可靠的参考依据，并为临床科研工作提供真实、可靠的临床资料，同时在发生医疗纠纷时可作为有力的证据。

由于ICU的管理方式具有封闭性，大部分护理工作是在无人监督的情况下独立完成的，护士的言行举止缺乏患者及其家属的有效监督。因此增添了高危评估患者家属知情同意单，关注患者及其家属在ICU入住期间护理伦理学方面的知情同意，确保家属能时刻、动态地了解患者护理知识。在护理人员签署知情同意的同时，也警示其在ICU独立工作时，更加需要具有慎独精神和高度的责任感。

总之，通过对综合ICU传统护理记录单的改良，将护士从既往繁琐的记录工作中解放出来，有效提高了综合ICU护理记录工作的效率及准确性，为临床工作带来了一定的便利性，提升了护理人员的慎独精神与人文关怀。

［1］ 王淑君，耿莉华，宋永音，等.烧伤重症护理记录单的设计与应用［J］.护理管理杂志，2004，4 (3):51－53.

［2］ 韦丽群.护理病案书写常见隐患及对策［J］.中国病案，2009，10(1):15－16.

［3］ 臧逗，韩萍.护理记录单在临床中的应用进展［J］.中华现代护理杂志，2009，15(34):3695－3697.

［4］ 梁立智，赵学智，王晓燕，等.医患关系调查中知情同意与隐私保护问题的伦理探究［J］.中国医学伦理学，2008，21(6):46－49.

［4］ 宋健美，袁凤云，钮燕筠，等.医疗责任举证与护理文书规范现状及对策［J］.护士进修杂志，2005，20(2):124－125.

［5］ 黄颖琼，许叶华，曾霞，等.ICU护理记录单的优化设计及临床应用［J］.中华护理杂志，2011，46 (10):983－984.

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［7］ 仲建平.医疗护理技术操作常规［M］.北京:人民军医出版社，2007:901.

［8］ 郭应禄.敬业精神与医学人文精神［J］.中国医学伦理学，2010，23(3):3－4.

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〔修回日期 2015－01－07〕

〔编 辑 李恩昌〕

Application of Comprehensive ICU Tabular Nursing Record List in Management by Objective

LI Jieqiong1，MA Ying2，HAN Juan1，LI Xiaoyan1，GUO Cheng3
(1 Nursing Department，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:39251157@qq.com;2 Pneumology Department，No.2 Hospital in Xi'an 710003，China;3 Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China.)

Objective:Perfect the ICU nursing records and observe the clinical application effect.Methods: Designed and improved ICU nursing records using management by objective，then observed the different of clinical application effects between traditionary nursing records and reformative nursing records.Compare two groups of nursing documents writing quality，medical staff to the satisfaction of nursing record sheet and nursing record time.Results:Applying new nursing records can improve quality of records and satisfaction degree of staff，the evaluation of nursing records was obviously better than that of control group(P＜0.05)and reduce recording time(P＜0.05).Conclusions:Applying tabular ICU nursing records can improve efficiency of nursing recording，and establish foundation for integrated information management in ICU.

Intensive Care Unit(ICU);Nursing Records;Management by Objective;Clinical Application

R47

A

1001－8565(2015)02－0208－04

2014－07－08〕

* 通讯作者，E－mail:guocheng1977@aliyun.com