关于临床医务及科研人员生命伦理学相关认知与需求状况调查*

李红英，眭文洁，郭建新，王海芳，李恩昌，杨惠花，徐溢涛，温春峰

(1 苏州大学附属第一医院伦理委员会，江苏 苏州 215006，hy8811@163.com;2 西安交通大学医学院第一附属医院影像科，陕西 西安 710061;3 西安交通大学医学院《中国医学伦理学》编辑部，陕西 西安 710061;4 西安医学院思想政治理论课教学研究部，陕西 西安 710021)

·临床伦理·

关于临床医务及科研人员生命伦理学相关认知与需求状况调查*

李红英1，眭文洁1，郭建新2，王海芳1，李恩昌3，杨惠花1，徐溢涛1，温春峰4**

(1 苏州大学附属第一医院伦理委员会，江苏 苏州 215006，hy8811@163.com;2 西安交通大学医学院第一附属医院影像科，陕西 西安 710061;3 西安交通大学医学院《中国医学伦理学》编辑部，陕西 西安 710061;4 西安医学院思想政治理论课教学研究部，陕西 西安 710021)

目的 了解近十年以来临床医务及科研人员接受生命伦理学相关知识培训情况及培训效果、影响因素和需求状况，为完善机构伦理委员会的相关制度提供依据。方法 采用分层抽样法，对45个专业的医务及科研人员、某伦理委员会成员共290人进行问卷调查和意见征集。结果 有63.8%的医务及科研人员参加工作后进行过生命伦理学、行为学及相关理论知识的学习和培训，36.2%的医务及科研人员没有参加过生命伦理学相关知识培训，82.1%的临床医务及科研人员因为临床工作量过大，缺乏充裕的时间进行生命伦理学相关知识的培训。但有71.7%的人有获得培训的意愿。结论 医院伦理委员会应完善医务及临床研究人员生命伦理学知识培训的相关管理制度，建立高效、科学、适宜的培训计划和模式。

临床医务人员;科研人员;生命伦理学;伦理委员会

我国三甲医院的医务人员不仅要完成日常临床诊疗工作、还需承担相关临床试验或研究、临床教学和带教任务。市场化的医疗机构潜在职业风险和医患矛盾有增无减。［1］提升临床医务人员及科研人员自身的道德素质，搭建与临床医务人员及科研人员职业要求相匹配的生命伦理学知识培训平台已成为医院管理者和伦理委员会或政府管理部门面临的责任。［2］

1 研究对象与方法

1.1 对象

以某地区具有药物临床试验、人类辅助生殖技术和人体器官移植技术临床应用资质的三甲综合性医疗机构的290名临床医务人员及科研人员为研究对象，进行问卷调查和意见征集。涉及临床科室37个，医技科室8个，药研专业组22个(包括24个临床科室，因影像、介入、核医学合报批复为医学影像专业组)，移植组1个，辅助生殖中心1个。经研究，作为研究样本的临床医务人员及科研人员，覆盖该医疗机构的所有医疗部门，具有较强的代表性。

1.2 方法

按照分层抽样法，依据医护药技，临床医疗科室医、护人员各半，老、中、青平均分布的原则，加上机构伦理委员会全部人员，发放《医务人员生命伦理学相关认知与需求调查问卷》，数据通过Excel2003录入，使用SPSS17.0进行数据分析。研究全程均严格控制质量，以保证数据的真实可靠，从而准确反映被调查者对生命伦理学相关知识的认知状况。

2 结果

2.1 基本情况

此次调查共发放问卷290份，回收286份，回收率为98.6%，有效问卷279份，有效率为96.21%。参与此次问卷调查的医务人员的工作年限以1～5年居多，也含有其他不同工作年限的医务人员(见图1)，能够反映目前医院在医务人员培训方面的共性问题。

图1 被调研医务人员的工作年限分布

2.2 临床医务及科研人员接受生命伦理学培训受限的主客体因素差异

调查显示，有63.8%的医务及科研人员参加工作后进行过生命伦理学、行为学等相关理论知识的学习和培训。57.7%的医务及科研人员进行过相关医疗法规知识的再学习。36.2%的医务及科研人员没有参加生命伦理学相关知识培训，其中82.1%的医务及科研人员认为限制自己参加培训机会的主要原因是:与临床工作冲突，连续的夜班以及巨大的工作压力(见表1)，这表明我国三甲综合性医疗机构的大多数部门的医务及科研人员处于超负荷工作状态。

表1 影响临床医务及科研人员生命伦理学相关知识获取的因素

2.3 临床医务及科研人员接受生命伦理学培训受限对患者/受试者选择权尊重的差异

在临床诊疗或临床试验或研究过程中，医疗团队及医务人员或临床研究者个人对生命伦理学相关知识认知的差异，使得他们作出临床抉择的决定因素也会有相应的变化。当家属与有完全行为能力的患者意见不统一时，医务人员或医疗团队该如何抉择?经调查显示，对于意识清楚有完全行为能力患者，在临床选择中有14.7%的医务人员会尊重患者的选择，69.2%的医务人员会选择尊重家属与患者协商后的决定(见表2)。可见，对于尊重患者自主选择权的伦理要求，在临床工作中并没有得到充分的实现。具体原因还有待相关大样本的进一步研究。笔者认为这可能与我国固有的传统家庭决策，忽视个人意愿，患者自我意识比较弱化有关，于是家庭决定在不少临床决策中居于主导地位。［3］其次，笔者认为，我国临床医务及科研人员可能并没有对拥有自主选择权的条件达到完全的理解和掌握，导致在临床工作中对不具有自主行为能力和具有自主行为能力的患者/受试者采用相同的方法对待。他们从现实情况出发，通常选择患方强势者，如家庭中的权威者、经济主宰者或生活非依赖者的意见处理临床难题或选择救治方案，忽视了部分具有自主行为能力患者或受试者的自主选择权。

表2 当家属与有完全行为能力的患者意见不统一，您或团队选择

2.4 临床医务及科研人员接受生命伦理学培训受限对受试者知情同意权实现程度的差异

知情同意权是临床诊疗过程中患者或受试者的一项重要权益，它的内涵包括充分告知、完全理解和自主选择。在临床诊疗或科研活动的全过程中，患者或受试者知情同意权实现的程度，主要依赖临床医务或科研人员解释说明义务的履行，其中临床医务或科研人员与患者或受试者的沟通交流是患者或受试者充分知情和完全理解的前提。但临床医务及科研人员的解释说明，如何能够通过与患者或受试者及其家人的沟通，保障患者的知情同意权?影响它的因素又是什么?通过此次临床医务及科研人员的调查，笔者发现，在影响临床诊疗或科研活动中患者或受试者知情同意权实现的原因中，医患信任度不高占到87.1%，患者及家属理解受限占到64.9%，医疗保障制度不健全占到51.3%(见表3)。

表3 实施知情同意中的主要障碍(限选三)

2.5 临床医务及科研人员接受生命伦理学培训受限对患者或受试者权益受损处理方法的差异

临床诊疗或临床科研活动因为医学本身局限性或研究潜在风险、实验性诊疗的特征，会出现对患者或受试者健康及利益造成损害的可能。关于当患者或受试者在临床诊疗、试验或研究过程中出现病情加重或疗效不理想，您及团队在积极救治的同时，是否有必要及时告知患者或受试者或受托的家人?调查结果显示，对于患者或受试者权益受损的处理方法，92.1%的医务及科研人员认为有必要及时告知患者、受试者或受托的家人，并再次征求其意见，但是有6.8%的医务及科研人员认为按照上级指示办，通过调查数据的比较我们看出大多数临床医务及科研人员在临床活动的过程中能够合理的保护患者或受试者相关权益的实现，少数医务及科研人员缺乏勇于承担的职业精神，没有履行患者或受试者安全第一的诊疗或科研伦理要求，进一步说明了生命伦理学相关知识培训的重要。

3 讨论

3.1 发挥医院伦理委员会的作用，消除临床医务及科研人员接受生命伦理学培训受限的客体因素

经过调查，71.7%的临床医务及科研人员认为繁重的临床工作压缩和限制了参与学习的时间。由于管理部门对医德教育不够重视，致使医德水平不高成为了专科医师、医生乃至医学实习生共有的不足。从临床诊疗、科研伦理要求的角度而言，医院伦理委员会的一个作用就是，对医疗机构全体人员开展生命伦理学教育培训。那么医院伦理委员会是否可以在不过多增加临床医务及科研人员额外负担的情况下，将生命伦理学相关知识的培训内容分散在新入职人员岗前培训、继续医学教育或纳入医院的日常工作及中层干部培训中?笔者认为，首先可以建立公共培训指导与咨询服务平台，以此来解决因客观因素而影响临床医务及科研人员不能进行生命伦理学相关知识培训的难题;其次，将临床医务及科研人员生命伦理学相关知识培训的效果与他们的年度考核、职称评审等相挂钩，同时建立一个针对所有临床医务及科研人员伦理要求运用情况的患者意见反馈表，对于受到患者或受试者肯定的临床医务及科研人员，医院伦理委员可以给予适当的奖励，以此来解决因主观懈怠而影响临床医务及科研人员不愿进行生命伦理学相关知识培训的难题。科学合理的安排生命伦理学相关知识的培训，人人公平享受培训的机会，既是医院管理实现社会要求的体现，也是缓解医患关系紧张的预防措施，更是弘扬医学职业精神的需要。

3.2 调整生命伦理学相关知识培训平台，增强对患者或受试者选择权的尊重意识

科学合理的培训计划和实施，是帮助临床医务及科研人员快速提高认识、处理临床伦理难题的有效办法。被调研机构伦理委员会人员依据实际情况，组织机构伦理委员会成员及药物临床试验专业组负责人进行GCP和生命伦理学、法学相关知识的初始化培训，伦理委员会专职秘书依据受理项目初审中出现的违背伦理、法律的问题，在会前组织专家温习我国相关法律法规和国际伦理准则中的具体内容和知识，巩固参会专家的认识，以提高其审议和决策能力。针对临床实际需求，该伦理委员会每年组织2次以上专题研讨或相关继续医学教育培训，帮助机构全员或相关专业人员提高认识。同时，选派药研专业组或拟新增专业组成员参加相关培训，派伦理委员会成员、秘书参加全国专项学术交流活动。伦理委员会还将临床、科研中的典型伦理案例、研讨内容及培训课件放置在机构伦理委员会网页上，供大家学习提高。即该机构根据实际需求，采取请进来和派出去方式开展全员教育和伦理委员会成员的培训;针对工作所遇问题，采取伦理委员会成员突击短训和每年长效计划实施结合方式巩固和提升认识;采取理论与临床实例相结合方式开展研讨和培训。该伦理委员会在过去九年中不仅维护了受试者的利益，而且也维护了机构声誉。但也有人认为，该机构伦理委员会要求太严，阻碍了其工作和研究。

笔者认为:科学的、合理的、理论联系实际的、因需所取的生命伦理学临床抉择支持长效平台服务可能是最便捷、最节约、效应最大的，它是帮助临床医务及研究人员在日常临床实践中解决伦理困惑的有效服务。

3.3 改革完善医院相关考核制度

生命伦理学教育中医患关系的核心是建立在信任基础之上的信托关系，也就是说医患信任是良好医患关系形成的基础，是临床医疗及科研活动顺利展开的保证。但在当前，医疗领域的不信任较为明显。通过调查发现，临床诊疗及科学研究中医患的不信任是影响患者实现知情同意的主要因素，提升临床医务及科研人员与患者之间的信任度，需要的是临床医务及科研人员的身体力行。医学职业精神要求临床医务及科研人员要有善良的品行，丰富的心智以及崇高的灵魂。［4］近些年来，医疗机构在选拔医学人才、评价临床医务及科研人员的标准上，更多看重的是临床医务及科研人员的科研能力及科研成果，而这些也成为了临床医务及科研人员晋升和工作业绩的重要指标，临床医务及科研人员的人文素质往往被忽视。制度的客观缺陷，加之医务人员主观认识的偏差，导致一部分临床医学及临床科研人员在价值取向上朝着医学功利化的方向发展，医患的不信任、关系恶化也愈发明显。［5］因此，医院需要改进临床医务及科研人员的考核体系，增加临床医务及科研人员的人文素养考评。通过改革医院的考核体系，从医院管理的角度促进医院自身人文氛围的形成，以提升临床医务及科研人员的人文素养，为改善医患关系打下坚实的基础。

3.4 强化临床医务及科研人员勇于承担的意识，确立患者或受试者权益受损的保护路径

完善和落实相关法律法规、建立相关监管平台是维护患者或受试者、临床医务及科研人员的有效措施。临床诊疗及临床试验或研究不仅有局限性，也有一定潜在风险，包括患者或受试者身心健康、经济、生活质量受损等风险。因此，强化临床医务及科研人员勇于承担的意识需要制定有效降低风险的措施，并付诸实践。如建立医务及科研人员疾病诊疗或临床试验及研究的专项风险保险机制，输用血制品被动感染疾病社会保险机制，［6］临床实践严格带教和考核机制等。并保证临床医务及科研人员每年相关脱产培训不得少于一定时间，建立临床诊疗及临床试验或研究监管平台，完善相关侵害、临床试验或研究的损害赔偿程序。

综上所述，临床诊疗及临床试验或研究活动的成功，带给临床患者疾病诊疗、保护人类身心健康和社会利益是巨大的。但是如何保障临床诊疗及科研活动的健康发展，从医务人员或科研人员的角度来说，最关键的是要加强临床医务及科研人员的职业精神培养。因此确定适合目前我国三甲综合医院临床医务及科研人员的生命伦理学相关知识的培训是极其必要和重要的，保证有实效、有针对性地进行，是医院伦理委员会应该认真思考和积极解决的问题。

［1］ 王丽，袁钟，李红英，等.我国医患关系紧张的诱因与对策［J］.现代医院管理，2014，12(4):10－13.

［2］ LI Enchang，DU Ping，JI Kezhou，et al.Chinese Ethics Review System and Chinese Medicine Ethical Review:Past，Present，and Future［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2011，17 (11):864－869.

［3］ LI Enchang，WANG Zhen，ZHANG Wenying，et al.Three Basic Modes for Patients'Clinical Decision－Making in China［J］.Chinese Journal of Integrative Medicine，2014，20(11):876－880.

［4］ 汪一江.如何破解医生的“职业倦怠症”［J］.中国医学伦理学，2011，24(1):72－73.

［5］ 张新庆，王志杰，李红英.全国80家医疗机构工作满意度差异性分析［J］.中国医院管理，2010，30(4):34－35.

［6］ 邱仁宗，翟晓梅，贾平，等.关于建立经医疗输血或使用血液制品感染艾滋病病毒保险和补偿机制的意见［J］.中国医学伦理学，2013，26(1):8－13.

〔修回日期 2015－03－10〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Investigation on Bioethical Cognition and Demand in Clinical Medical Staff and Scientific Researchers

LI Hongying1，SUI Wenjie1，GUO Jianxin2，WANG Haifang1，LI Enchang3，YANG Huihua1，XU Yitao1，WEN Chunfeng4
(1 Ethics Committee，the Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006，China，E－mail:hy8811@163.com;2 Department of Medical Imaging，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;3 Editorial Department of Chinese Medical Ethics，Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China;4 Department of the Ideological and Political Theory Teaching，Xi'an Medical College，Xi'an 710021，China)

Objective:To investigate the training effect，influence factors and demands of bioethical knowledge in the clinical medical staff and scientific researchers in the past ten years.And provide data for perfecting the related committee.Methods:Using stratified sampling method，290 medical staff in 45 subjects were given the questionnaire survey.Results:63.8%medical staff and researchs have learned and trained about bioethics，behavior and relevant theoretical knowledge after participating in the work，36.2%medical staff and reasearchers do not panticipate in the training relevant bioethics knowledge.82.1%of the clinical medical and scientific research personnel had overweight clinical work，they donot have enough time foe bioethics related knowledge training.But 71.7%of people had training will.Conclusion:The hospital ethics committee should improve the management system of medical staff and clinical researcher bioethical knowledge training，establish an efficient，scientific，appropriate training plan or model.

R052

A

1001－8565(2015)02－0143－04

2015－01－24〕

* 项目来源:2013年苏州大学附属第一医院课题，机构伦理委员会普德培训职能探讨(编号:31010303330034)

** 通讯作者，E－mail:sudayanzi@126.com