腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术对膀胱功能恢复的研究

闵逸飞

（南京医科大学附属常州第二人民医院，江苏 常州 213000）

早在20世纪初广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术就被应用于子宫颈浸润癌的治疗中[1]，是治疗早期宫颈癌的经典手术方式。然而术后膀胱功能障碍、性生活障碍、直肠功能障碍等严重的并发症也引起了广泛关注，其中膀胱功能障碍是宫颈癌根治手术众所周知的并发症。而膀胱功能障碍的原因考虑与术中盆腔自主神经的损伤密切相关，因此术中尽可能保护盆腔自主神经从而提高患者术后生活质量已成为早期宫颈癌治疗的新挑战。

保留神经的广泛子宫切除是由Yabuki等人首次提出[2]，目前，腹腔镜下完成此类手术在技术上已完全可行，但其临床应用仍然存在以下问题：宫旁组织切除的范围、盆腔神经辨认困难及缺乏盆腔自主神经保留的衡量标尺。为探讨腹腔镜保留神经的广泛子宫切除手术治疗早期子宫颈癌的可行性和实用性，现选取我院收治的早期宫颈癌的患者42例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008年10月～2014年10月我院收治的早期宫颈癌的患者84例，随机分为腹腔镜保留神经组与对照组，各42例，腹腔镜保留神经组行神经广泛子宫切除，对照组腹行根治性子宫切除。全部患者均经宫颈组织活检或宫颈锥形切除病理确诊，并按国际妇产科联盟（FIGO）2009年临床分期标准，由两位副主任以上职称的妇科肿瘤医师同时进行盆腔检查，共同确定临床分期，两组病例的年龄、体重指数、临床分期以及组织类型等情况相似。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 术式选择与手术方法

所有手术患者均采用全身麻醉及膀胱截石位，年龄＜45岁的患者保留外观正常的附件并移位至双侧结肠旁沟，以钛夹标记。腹腔镜广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术按常规进行；腹腔镜保留神经的广泛性子官切除及盆腔淋巴结清扫术的主要步骤包括：（1）所限清扫盆腔淋巴结，依次髂总、髂外、腹股沟深、骼内和闭孔淋巴结，盆腔淋巴清除后可以暴露膀胱旁间隙及直肠旁间隙。在暴露直肠旁间隙的过程中很容易发现下腹神经，位于直肠旁间隙背部距离输尿管下2 cm。（2）在子宫动脉远端近髂内动脉处切断子宫动脉，接下来分离、切断子宫浅及子宫深静脉，在子宫深静脉下方可以看见下腹下神经丛。（3）充分下推膀胱，仔细分离膀胱子宫韧带的前叶及后叶，横向推动来自下腹下神经丛的输尿管及膀胱支。（4）切断膀胱子宫韧带，钝性分离膀胱子宫内侧韧带及下腹下从侧部神经，打开其中空间。（5）盆腔神经在直肠两侧壁及骶韧带间融合，形成下腹下神经丛，切断骶韧带，保留下腹下神经。（6）最后，切除子宫主韧带，并一同切除下腹下神经子宫支，保留其膀胱支。

1.3 术后处理

术后导尿管保留5～7天，术后第5天开始评估膀胱功能。膀胱功能的评估主要从两个方面，客观指标（术后残余尿容量≤50 mL）和主观指标（拔除导尿管后患者膀胱充盈感和排尿满意度）。如果残余尿容量＞50 mL，需要再次置入导尿管，此后每隔2天拔除导尿管检测残余尿直至残余尿≤50 mL，并记录术后导尿管保留时间。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况

所有患者均在腹腔镜下完成手术。与腹腔镜广泛子宫切除相比，腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术手术时间更长（240±34 vs 186±35）min，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者均不需术中术后输血。腹腔镜下子宫广泛切除组有1例患者发生膀胱损伤，术中行腹腔镜下膀胱修补术。两组在术中出血、淋巴结切除术、宫旁切除范围之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 膀胱功能恢复

腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除组术后膀胱功能恢复，拔除导尿管后残余尿≤50 mL的平均时间为（7.38±2.45）天，较腹腔镜下广泛子宫切除组的平均时间（17.63±7.57）天短，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究患者术后导尿管均于第5天拔除。腹腔镜保留神经组有28例患者拔除导尿管后残余尿≤50 mL，对照组有5例患者拔除导尿管后残余尿≤50 mL。残余尿＞50 mL者再次保留导尿。见表2。

表2 两组患者手术情况及膀胱功能恢复情况比较

3 讨 论

广泛子宫切除是治疗宫颈癌的经典术式，而保留神经技术提高了患者术后生活质量。已有一些作者描述了关于保留盆腔神经的子宫广泛切除术后患者生活质量改善的状况[3]。子宫广泛切除手术是通过开腹完成，随着保留神经的广泛子宫切除技术的发展，腹腔镜技术展现了其优势。因其腹腔镜镜头分辨率的提高，在手术中盆腔神经的辨识及保留变得简单可行，此外腹腔镜气腹高压可减少术中出血。

研究发现，腹腔镜下保留神经的子宫根治切除组患者术后膀胱功能恢复较对照组明显提高。研究表明，腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除是安全而有效的保护膀胱功能的途径。但是对于肿瘤手术，尽可能的清楚病灶，保证手术切缘阴性是最重要的目的，因此保留神经的广泛子宫切除是建立在肿瘤病灶完全清除的基础之上。就目前报道，腹腔镜下保留神经的广泛子宫切除术后生存率较对照组无明显差距。

总的来说，本文表明保留神经技术可以有效降低广泛子宫切除术后膀胱功能丧失的发生率。

[1]Wertheim E. The extended abdominal operations for carcinoma uteri (based on 5000 operative cases). Am J Obstet Gynecol,2011,66:169.

[2]Yabuki Y,Asamoto A,Hoshiba T,Nishimoto H,Kitamura S.Dissection of the cardinal ligament in radical hysterectomy for cervical cancer with emphasis on the lateral ligament. Am J Obstet Gynecol,2012,164:7–14.

[3]Fujii S. Original film of the Okabayashi's radical hysterectomy by Okabayashi himself in 1932,and two films of the precise anatomy necessary for nerve-sparing Okabayashi's radical hysterectomy clarified by Shingo Fujii. Int J Gynecol Cancer,2013,18:383-385.