降钙素原结合A P A C H EⅡ评分在老年重症感染患者中的诊断和预后意义

郑秀芹， 钟晓梅， 马建华， 王一冰

·论著·

降钙素原结合A P A C H EⅡ评分在老年重症感染患者中的诊断和预后意义

郑秀芹， 钟晓梅， 马建华， 王一冰

目的 评价血清降钙素原（PC T）结合急性生理与慢性健康（A P A C H E Ⅱ）评分在重症监护病房（IC U）老年重症感染患者中病情预测的价值。方法 回顾性分析承德市中心医院IC U 249例患者临床资料，根据临床表现、实验室检查，分为感染组131例，其中脓毒症48例，重度脓毒症43例，脓毒性休克40例；非感染组118例。比较两组PC T水平和A P A C H EⅡ评分结果。结果 感染组PC T水平显著高于非感染组，差异有统计学意义（P＜0.01）；感染组中，PC T水平及A P A C H EⅡ评分均随病情加重而增高，差异有统计学意义（P＜0.05）。PC T与 A P A C H E Ⅱ评分显著相关（P＜0.05）。结论 PC T结合A P A C H EⅡ评分在指导IC U老年重症感染患者病情预测方面有重要临床参考价值。

降钙素原； 急性生理与慢性健康评分； 重症感染； 病情预测

重症感染是重症监护病房（IC U）危重症患者死亡的主要原因之一。老年患者往往症状不典型，病情变化迅速。鉴别是否存在感染及预测感染的严重程度、及时采取有效措施，对改善老年重症患者预后、提高生存率有重要意义。降钙素原（procalcitonin，P C T）是一种诊断细菌性感染的敏感指标［1］，与其他传统临床炎症指标相比，具有较高的灵敏度与特异度。急性生理学与慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，A P A C H EⅡ）评分是目前国内外IC U 应用最为广泛且最为权威的危重症病情评价系统，对重症感染患者的病情及预后的评估具有一定的参考价值。本研究旨在探讨PC T与 A P A C H EⅡ评分相结合，对IC U老年重症感染患者病情预测的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性研究2010年7月—2012年12月于承德市中心医院外科IC U住院老年患者249例。

1.1.1 入选标准 ①所有患者年龄均＞60周岁，男女不限；②临床表现符合2001美国胸科医师学会和危重病医学（A C CP/SC C M）共识会议的全身炎性反 应 综 合 征 （systemic inflanunatoryresponse syndro me，SIRS）诊断标准［2］。

1.1.2 剔除标准 ①在IC U 住院时间＜24 h者；②入院前1周内有烧伤史、多发伤史、手术史或急性胰腺炎起病后1周内者［3］；③有甲状腺髓样细胞癌、小细胞肺癌病史及近期使用免疫抑制剂者；④糖尿病者；⑤药物及食物中毒者。

1.1.3 分组方法 感染组131 例，据 2001 年A C CP/SC C M 对脓毒症的定义，按严重程度分为脓毒症、重度脓毒症、脓毒性休克［4］。脓毒症48例，其中双肺重症感染28例、化脓性胆管炎4例、结肠造瘘后继发腹腔感染5例、恶性肿瘤6例、重症复合伤超过1周合并肾衰竭者3例、胃窦部溃疡穿孔合并腹腔感染2例；重度脓毒症43例，其中双肺重症感染32例、腹膜炎5例、坏死性胰腺炎3例、尿毒症3例；脓毒性休克40例，其中双肺重症感染25例、坏死性胰腺炎2例、肾衰竭5例、肝癌晚期5例、感染性心内膜炎2例、坏死性胆管炎1例。非感染组118例。

1.2 研究方法

1.2.1 观察指标 记录患者一般情况，包括性别、年龄、既往慢性病史、原发疾病、体温等。

1.2.2 PC T检测方法 入住IC U 24 h内静脉采血2 m L，E D T A抗凝，离心后提取50μL以上血清，采用免疫荧光法测定PC T（Kryptor P C T），试剂由德国B R A H M S公司提供，该方法可定量测定血清P C T浓度，最低可测浓度0.06 m g/L，19 min可获检测值。

1.2.3 常规感染指标筛查 入住IC U 24 h内检测痰培养、外周血培养和 X线胸片；测定肝、肾功能，电解质，动 脉血 气；测定 最高 体温、白 细胞 计数（W B C）、中性粒细胞计数（P M N）、中性粒细胞比率（N）和血清C反应蛋白（C R P）。采用散射免疫比浊测量法检测C R P，试剂由德国Diagnostica公司提供，操作按照说明书进行。

1.2.4 A P A C H EⅡ评分 患者一般资料，包括性别、年龄、体温、心率、血压、呼吸频率，以及血常规、尿常规、动脉血气、肝功能、肾功能、电解质、X线胸片等临床资料。所有患者行外周血培养，部分患者根据情况行清洁中段尿培养、支气管吸取物培养（通过纤维支气管镜、气管插管或气管切开置套管内用封闭式吸痰管获取标本）、腹水培养和脓液培养等。根据以上资料进行 A P A C H EⅡ评分。

1.2.5 统计分析 计量资料用均数±标准差（¯x± s）表示，进行方差分析；组间两两比较用LSD-t检验；计数资料用比值比表示，进行χ2检验，所有资料均应用SPSS17.0统计软件进行数据处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

249例患者中，男148例，女101例。平均年龄（73.6±10.9）岁，感染组与非感染组性别、年龄和原发病种数差异无统计学意义。

2.2 传统炎性指标测定结果

感染组患者的最高体温明显高于非感染组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），W B C亦明显高于非感染组患者（P＜0.01），但两组患者P M N和N的差异则无统计学意义（P＞0.05）。在感染组中，3组间最高体温、W B C、P M N、N 差异无统计学意义。见表1。

2.3 P C T水平

感染组患者血清PC T水平（4.57±1.04）ng/ m L，显著高于非感染组患者（0.23±0.05）ng/m L（P＜0.01）。随感染严重程度增加，PC T水平随之升高。脓毒性休克组患者PC T水平（14.35±4.13）ng/ m L，显著高于脓毒症组患者（1.63±1.34）ng/m L（P＜0.01），也高于重度脓毒症组患者（6.27±1.26）ng/ m L（P＜0.05）；重度脓毒症组与脓毒症患者的PC T差异也有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表1 传统炎性指标测定结果Table 1 Results of conventionalinflam mation markers（mean±SD）

表2 PC T、C R P、A P A C H EⅡ评分结果Table 2 Results of procalcitonin，C-reactive protein and A P A C H EⅡscore（mean±SD）

2.4 C R P水平

感染组患者的血清C R P水平（80.52±54.17）m g/L，显著高于非感染组患者（20.15±26.07）m g/ L，差异有统计学意义（P＜0.05）。感染组中，重度脓毒症患者C R P水平（132.33±50.88）m g/L，脓毒症患者为（63.57±41.20）m g/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.5 A P A C H EⅡ评分

感染组与非感染组 A P A C H EⅡ评分分别为16.56±6.38和15.44±5.07，差异无统计学意义（P＞0.05）。感染组中脓毒性休克患者A P A C H EⅡ评分为 21.86±6.54，显著 高于 脓毒 症患 者的15.18±5.27（P＜0.01），也显著高于重度脓毒症患者的18.29±5.75（P＜0.05）；重度脓毒症患者高于脓毒症患者（P＜0.05）。见表2。

2.6 PC T、C R P水平和A P A C H EⅡ的相关性

在感染组中，脓毒症、重度脓毒症和脓毒性休克患者血清PC T水平与A P A C H E Ⅱ评分呈正相关（r=0.72，P ＜0.05），而血 清C R P 水 平与A P A C H EⅡ评分无相关性（P＞0.05）。

3 讨论

重症感染是危重症患者死亡的主要原因，因此早期诊断，准确评估，及时治疗介入非常重要。监测感染的临床指标很多，如体温、血象、病原学检测、病因调查、细胞因子等。但对于重症感染有些检查缺乏良好的灵敏度和特异度，使临床医师很难获得准确信息。虽然细菌培养准确，但耗时长，往往不能早期给出治疗方案，影响治疗效果。因此，寻找一种灵敏、特异、快速的辅助诊断指标成为医务工作者关注的焦点。

P C T为一种无激素活性的降钙素前肽物质，是一种糖蛋白，由116个氨基酸组成，相对分子质量为13 000，P C T在血液中的半衰期为25～30 h，体内外稳定性好，血液中具有较低浓度即可检测，灵敏度高，目前被认为是一项新的炎性生物指标。在健康人血清中P C T水平极低，几乎不能被检测到。但在细菌感染状态下，血清中P C T明显升高，并且与感染的程度成正相关，受激素及免疫抑制剂影响较小，作为重症感染的辅助诊断实验室指标，具有较高的临床价值［5-6］。本研究结果显示，感染组患者血清P C T 水平显著高于非感染组，与文献资料一致［7-8］。国外学者研究发现，细菌内毒素（L PS）可以诱导P C T产生。给健康志愿者静脉注射小剂量L PS也可诱导PC T生成，LPS注射后2 h血清中即可检测到PC T，6～8 h浓度快速升高，12～48 h达到高峰，2～3 d后恢复正常［9］。因此，P C T浓度可能是间接反映患者感染时期的指标之一。本研究也显示，血清P C T水平在脓毒症、重度脓毒症、脓毒性休克患者间均有显著差异，说明在反映感染严重程度方面，P C T也具有一定意义。

C R P是临床常用的检测感染及评价病情严重程度的指标之一，报道证实脓毒性休克患者C R P浓度在第2～3天达最大值，并在此后的许多天后仍保持在较高水平。本研究发现C R P不如P C T依从性好，C R P在脓毒症阶段即已明显升高，此后在疾病的严重阶段C R P值不再进一步升高。而PC T在感染、全身炎性反应的非严重脓毒症阶段处在一个较低水平，只有在严重全身性感染和脓毒性休克阶段，P C T才明显升高，并随脓毒症病情加重而升高明显。因此，PC T可用于鉴别脓毒症和严重脓毒症，还能准确鉴别严重脓毒症和脓毒性休克，故P C T在评价重症感染严重程度方面优于C R P，可用于脓毒症的病情监测。PC T在严重感染出现全身并发症时明显升高，这有助于和一些缺乏脓毒症体征而易误诊为SIRS患者相鉴别，在严重的全身性感染患者中，PC T水平下降较C R P快，这有助于早期判断和监测脓毒症的病情变化过程［10］。

A P A C H EⅡ评分，方法简便可靠、设计合理、预测正确，被用于群体患者的预后评估，同时对个体病死率的预测也有一定价值。马文晖等［11］报道，最高A P A C H EⅡ评分和A P A C H EⅡ评分差值可以较好地反映患者在IC U 住院期间重症感染的严重程度及预后，联合 A P A C H EⅡ评分来研究炎症指标对于判定脓毒症的严重程度和预后价值有重要意义。

本研究显示，感染组与非感染组 A P A C H EⅡ评分相同，说明 A P A C H EⅡ评分在区分是否存在重症感染方面并无特异性。然而，在感染组中，脓毒性休克患者 A P A C H EⅡ评分高于严重脓毒症患者，严重脓毒症患者高于脓毒症患者，差异具有统计学意义，说明 A P A C H EⅡ评分是一个描述脓毒症严重程度的较好指标，可作为患者病情评估及预后评价的首选。但 A P A C H EⅡ评分系统对个体预测作用较差。因此寻找联合指标对个体病情预测及评估尤为重要。本研究显示P C T与A P A C H EⅡ评分有很好的相关性，有助于评估脓毒症的预后。

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Diagnostic and prognostic im plication of procalcitonin com bined with A P A C H EⅡscore in elderly patients with severe infection

Z H E N G Xiuqin，Z H O N G Xiaomei，M A Jianhua，W A N G Yibing. （Cardiothoracic Surgery，Chengde Central H ospital，Chengde H ebei 067000，China）

Objective To evaluate the early diagnostic and prognostic im plication of procalcitonin （PC T）co m bined with A P A C H EⅡscore in elderly patients with severe infection in intensive care unit（IC U）.M ethods The clinical data of 249 patients in IC U of Chengde Central H ospital were retrospectively analyzed.According to the clinical manifestations，laboratory examination，microbiology tests，249 patients were divided into infection group （131 cases）and non-infection group （118 cases）.The patients in the infection group were stratified into 3 strata based on severity of infection，specifically：sepsis（48 cases），severe sepsis（43 cases），and septic shock（40 cases）.PC T and A P A C H EⅡscore were co m pared between groups and strata.Results The PC T level of infection group was significantly higher than that of non-infection group（P＜0.01）.In the infection group，higher PC T level and A P A C H EⅡscore were significantly associated with worse conditions of patients（P＜0.05）.PC T level was also significantly correlated with A P A C H EⅡscore（P＜0.05）.Conclusions PC T levelis im portant in early diagnosis of severe infection of elderly patients in IC U.PC T co m bined with A P A C H E Ⅱscore may provide im portant value in assessing the severity of infection for the elderly patients in IC U.

procalcitonin；A P A C H EⅡ；severe infection；disease prediction

R631

A

1009-7708（2015）01-0047-04

2014-04-16

2014-07-10

承德市中心医院重症医学科，河北承德 067000。

郑秀芹（1964—），女，学士，副主任护师，主要从事重症医学研究。

郑秀芹，E-mail：13503349881@163.co m。