同步放化疗联合伽马刀治疗伴盆腔淋巴结转移宫颈癌的临床研究

2015-11-23刘秀兰宝莹娜

中国肿瘤临床 2015年2期

刘秀兰宝莹娜

·临床研究与应用·

刘秀兰宝莹娜

目的：评价同步放化疗联合伽马刀治疗伴盆腔淋巴结转移宫颈癌的疗效及不良反应。方法：回顾性分析42例内蒙古医科大学附属医院说明放疗科同步放化疗治疗伴淋巴结转移宫颈癌患者。外照射三维适形调强放疗（IMRT）的盆腔剂量PTV为50.4 Gy/28 F，淋巴结剂量为PGTVnd 59.92 Gy/28 F，联合腔内照射剂量为36 Gy/6 F。同步化疗方案为顺铂40 mg/m2/周，静脉滴注。同步放化疗结束后3个月复查，对淋巴结仍有残存患者行局部伽马刀治疗，剂量为10～15 Gy/3～4 F。结果：3个月近期疗效为83.3%（35/42）。6、9、12个月局部控制率分别为88.1%（37/42）、83.3%（35/42）、80.0%（32/40）。1、2年生存率分别为77.5%（31/ 40）、70.0%（28/40）。主要不良反应包括放射性小肠炎［11.9%（5/42）］、直肠炎［38.1%（16/42）］、膀胱炎［7.1%（3/42）］、消化道反应［90.5%（38/42）］与粒细胞减少［85.7%（36/42）］，其中绝大多数为1～2级反应。结论：同步放化疗联合伽马刀治疗伴盆腔淋巴结转移宫颈癌疗效较好，不良反应在可接受范围之内，是临床可行的治疗手段。

同步放化疗伽马刀治疗宫颈癌

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，内蒙古属于高发区。患者就诊时大多数已为局部晚期，盆腔淋巴结转移常见，其为重要的影响预后的不良因素，发现时已失去手术治疗机会。同步放化疗是中晚期宫颈癌的标准治疗模式，在提高肿瘤局部控制率同时显著改善了患者的生存期［1-3］，但仍有一部分患者治疗失败，究其原因主要是肿瘤局部未控，其次为远处转移［4］。尤其对于盆腔转移的淋巴结，由于周围正常组织器官剂量的耐受性限制，以往常规放疗的剂量提升至50 Gy已属不易。近年来，随着放疗设备的不断发展，放疗技术的改进，三维适形调强放疗（IMRT）在降低周围正常组织受量的同时，肿瘤的放射剂量得到一定程度提高，淋巴结剂量提升至60 Gy成为可能。尽管如此，尚有一部分患者的病变未能

得到有效控制，严重影响预后。如何在保证正常组织耐受前提下，进一步提高肿瘤的放射剂量，进而提高疗效，是亟待解决的问题。本研究为回顾性研究，旨在探讨伴盆腔淋巴结转移宫颈癌患者同步放化疗后仍有淋巴结残存者，说明伽马刀治疗的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1一般资料

选取2009年5月至2013年12月于内蒙古医科大学附属医院放疗科接受同步放化疗后仍有盆腔转移淋巴结残存，给予伽马刀治疗的患者42例，年龄33～70岁，中位年龄59岁。其中鳞癌38例，腺癌4例。入选标准：1）年龄≤70岁；2）KPS评分≥70分；3）经组织病理学和/或细胞学检查明确诊断为宫颈癌；4）查体及增强MRI、CT等影像学检查确诊为宫颈癌Ⅱb～Ⅳa期（FIGO分期），伴盆腔淋巴结转移；5）同步放化疗后盆腔转移淋巴结仍有残存；6）未出现远处转移；7）肝、肾功能无明显异常，外周血象基本正常，心电图基本正常；8）了解病情，知晓相关治疗的作用及其不良反应，自愿接受治疗，并签署放疗、化疗同意书。排除标准：1）年龄＞70岁；2）KPS评分＜70分；3）同步放化疗后盆腔转移淋巴结无残存者；4）出现远处转移；5）肝、肾功能明显异常，难以耐受治疗；6）不知情或不同意治疗者。

1.2治疗方法

1.2.1三维适形调强放疗常规模拟增强CT定位。GTVnd为盆腔转移淋巴结；临床靶区（CTV）包括GTVnd，宫颈、子宫和部分髂总、髂外、髂内、骶前、闭孔等相应淋巴引流区；GTVnd外放5 mm命名为PGTVnd。计划靶区（PTV）为CTV头脚侧外放10 mm，腹背侧外放8 mm，左右侧外放5 mm。95%PTV为50.4 Gy/28 F，95%PGTVnd为59.92 Gy/28 F。周围器官限量：直肠≤40 Gy，小肠V50≤10%，膀胱V50≤25%。联合腔内照射剂量为36 Gy/6 F。

1.2.2化疗同步化疗采用顺铂40 mg/m2/周，静脉滴注，常规水化、止吐、保肝等治疗。

1.2.3伽马刀治疗同步放化疗结束3个月行盆腔MRI/CT检查，盆腔转移淋巴结消失患者，或转移淋巴结残存行PET-CT局部检查但病灶的FDG摄取未见明显异常的患者，均需定期复查。若可见异常摄取，标准摄取值（SUV）＞3考虑为肿瘤残存，局部伽马刀治疗。肿瘤靶区（GTV）为残存转移淋巴结；PTV为GTV外放5 mm，50%等剂量曲线包绕PTV，PTV为10～15 Gy/3～4 F。

1.2.4疗效评价疗效参照WHO可测量肿瘤评价标准进行影像学评价，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）。对于MRI/CT检查显示盆腔残存淋巴结缩小不明显，未达50%甚至增大的SD和PD患者，行局部PET-CT检查。PET-CT评价：SUV值较前次显像降低50%以上，定为阳性显像；SUV值无明显减低，甚至增高者，定为阴性显像。有效包括CR、PR和PET阳性显像者；无效包括SD和PD中除去PET阳性显像者。局部控制率为有效病例占总样本比例。同时观察放疗毒副反应。放疗放射损伤根据美国/欧洲肿瘤放射协作组（RTOG/EORTC）损伤分级标准评价。

1.3统计学分析

采用SPSS 16.0软件对数据进行处理，以Kaplan-Meier方法计算局部控制率。

2 结果

2.1局部控制率

42例患者全部完成治疗。治疗后3个月复查行近期疗效评价，CR 9例（21.4%）、PR 19例（45.2%）、SD 12例（28.6%）、PD 2例（4.8%），其中12例SD病例中7例PET-CT阳性显像。总有效病例（CR+PR+ PET-CT阳性显像）为35例，局部控制率83.3%（35/ 42）。治疗后6个月复查，PR患者增加1例，PET-CT阳性显像者增加1例，有效病例37例，局部控制率88.1%（37/42）。9、12个月局部控制率分别为83.3%（35/42）、80.0%（32/40）。

2.2患者生存情况

随访至截止时间2014年4月，2例患者治疗结束不足1年。患者的生存率1年为77.5%（31/40），2年为70.0%（28/40）。

2.3不良反应

患者主要的不良反应为放射性小肠炎、直肠炎、膀胱炎，消化道反应和白细胞减低。绝大多数为1～2级反应，少数为3级，无严重反应（4级），经对症处理均改善（表1）。

表1 放射性损伤发生率（n=42）Table 1Incidence rate of radiation injury（n=42）

3 讨论

放疗是治疗中晚期宫颈癌的主要手段，放射性损伤是制约放疗剂量非常重要的因素。对于伴盆腔

淋巴结转移的局部晚期宫颈癌，IMRT在保证靶区剂量同时，可明显降低周围组织受量，较三维适形放疗（3D-CRT）更占优势［5-7］。本研究的外照射应用IMRT技术使周围正常组织器官受量控制在较低水平，直肠≤40 Gy，小肠V50≤10%，膀胱V50≤25%，使转移淋巴结PGTVnd剂量可达到59.92 Gy/28 F，等效生物学剂量达61 Gy，同时宫颈原发病灶内外照射总剂量达到86 Gy，等效生物学剂量达98 Gy，而三维适形放疗却根本无法达到这样的靶区剂量。尽管如此，对于治疗后盆腔转移淋巴结仍有残存的患者，由于周围正常组织尤其是肠管等的剂量耐受性限制，继续给予靶区加量在临床上相当困难。伽马刀是利用射线的集合聚焦原理，通过精确的立体定向将大量γ射线旋转聚焦于病灶，多次大剂量照射。本研究使用全身伽马刀治疗系统，剂量强度从焦点中心向边缘快速衰减，靶外剂量递减十分陡峭，半影区范围小，20%～80%等剂量线范围为0.5～1.0 cm，在提高靶区剂量的同时，很大程度地减小正常组织器官的照射剂量，进一步提高残存病灶剂量，可达到控制肿瘤的目的。丁颖等［8］对局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后仍有残存的患者，给予伽马刀治疗，得到明显疗效的同时，放射性损伤无明显增加。本研究伽马刀对残存病灶的治疗剂量为10～15 Gy/3～4 F，等效生物学剂量为13～19 Gy，转移淋巴结放疗总剂量达到74～80 Gy，获得较满意的疗效。3、6、9、12个月局部控制率分别达到83.3%、88.1%、83.3%、80.0%，1、2年生存率分别达到77.5%、70.0%，同时放疗损伤无明显增加。

宫颈癌对大多数抗癌药物敏感性一般，化疗有效率不超过15%，同步化疗被认为是中晚期宫颈癌最有效的治疗方法之一［9-11］。顺铂具有放疗增敏作用，与放疗同步联合，一方面增强放疗疗效，另一方面可清除亚临床病灶和远处微转移病灶，进而提高疗效［12-15］，使得致死风险下降30%～50%。本研究显示同步放化疗在控制原发病灶及淋巴引流区域的同时，伽马刀治疗提高了肿瘤局部剂量，从而提高了局部控制率，降低远处转移风险，延长生存期。虽然不良反应有所增加，放射性小肠炎、直肠炎、膀胱炎发生率分别为11.9%（5/42）、38.1%（16/42）、7.1%（3/ 42），消化道反应为90.5%（38/42），粒细胞减少发生率为85.7%（36/42），但大多为轻度反应，经对症处理，所有患者均顺利完成治疗，治疗仍是安全的。

总之，同步放化疗联合伽马刀治疗伴盆腔淋巴结转移宫颈癌患者是临床可行的治疗手段。由于本研究病例较少，随访时间尚短，其安全性、长期疗效有待进一步研究。

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（2014-09-09收稿）（2015-01-04修回）

Clinical study of concurrent chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy for cervical cancer with positive pelvic lymph node

Xiulan LIU,Yingna BAO

Xiulan LIU;E-mail:liuxiulan310@163.com

Objective:To evaluate therapeutic efficacy and adverse reactions of synchronous chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy for pelvic lymph node metastasis of cervical cancers.Methods:Data of 42 cervical cancer patients who suffered from residual pelvic lymph node metastasis and received concurrent chemoradiotherapy were retrospectively analyzed.Intensity-modulated radiotherapy was used in the treatment.The prescribed doses of planning target volume and pelvic metastasized lymph node of the planned gross tumor volume were 50.4 Gy/28 F and 59.92 Gy/28 F,respectively.The combined internal irradiation dose was 6 Gy/6 F. Concurrent chemotherapy was administered with 40 mg/m2·w cisplatin.Three months after chemoradiotherapy was completed,the patients with residual pelvic positive lymph node received additional dose ranging from 10 Gy to 15 Gy at three or four fractions by using a gamma knife.Results:Near-term efficacy was 83.3%(35/42)in three months.Local control rates were 88.1%(37/42),83.3%(35/ 42),and 76.2%(32/42)in 6,9,and 12 months,respectively.The 1-and 2-year survival rates were 77.5%(31/40)and 70.0%(28/40),respectively.The incidence rates of radiation enteritis,proctitis,cystitis,gut toxicity,and neutrocytopenia were 11.9%(5/42),38.1%(16/ 42),7.1%(3/42),90.5%(38/42),and 85.7%(36/42),respectively,and the majority of these conditions were classified as grades I and II.Conclusion:Synchronous chemoradiotherapy combined with gamma knife therapy is an effective and feasible treatment method for pelvic lymph node metastasis of cervical cancer;this method exhibits a minimal adverse reaction.

concurrent chemo-radiotherapy,gamma knife therapy,cervical cancer