近乳晕区早期乳腺癌整形保乳术30例临床研究

2015-11-23姜润学蔡海峰胡万宁孙志国

中国肿瘤临床 2015年2期

姜润学蔡海峰胡万宁孙志国

·术式交流·

姜润学蔡海峰胡万宁孙志国

目的：评价近乳晕区早期乳腺癌患者行整形保乳术的临床效果。方法：将2011年2月至2013年11月唐山市人民医院乳腺外科（二）接受保乳手术治疗的60例近乳晕区早期乳腺癌患者随机分成两组，试验组30例行整形保乳术，对照组30例行标准保乳术，比较两组术中切除的乳腺局部标本质量，肿瘤距外科切缘最近的距离，术后患乳美容效果。结果：试验组与对照组患者术中切除的乳腺标本量为（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，肿瘤距外科切缘最近的距离为（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比较两组差异具有统计学意义（P＜0.05）；试验组与对照组术后患者满意率为93.33%vs.83.33%，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：试验组切除的乳腺组织量更大、范围更广，而术后患乳美容效果与对照组无差别。早期乳腺癌患者实施整形保乳术可行、有效。

乳腺癌整形保乳术外科切缘美容效果

乳腺癌居女性恶性肿瘤发病率的首位［1］，在我国女性乳腺癌发病率处于较高水平［2］。乳房较小的患者腺体切除超过15%～20%，乳房较大的患者腺体切除超过30%，施行标准保乳手术难于获得较满意的乳房外形，尤其是位于乳晕周围的肿瘤切除后，乳房外形改变明显。将乳腺整形外科与肿瘤外科相结合，施行整形保乳手术，拓展了保乳手术的适应症。本研究将行整形保乳术与标准保乳手术的早期近乳晕区乳腺癌患者进行对照分析，比较其术中切除的乳腺局部标本质量、肿瘤距外科切缘的距离及术后患乳美容效果，探讨整形保乳手术的可行性。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1入组标准术前经粗针穿刺行组织病理学诊断为乳腺癌，并经术后病理确诊为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的女性患者；经影像学检查确定为非散在性恶性病变，肿瘤长径≤3 cm，位于非乳头、乳晕区，肿瘤边缘距乳晕外缘≤3 cm，所有病例腋窝淋巴结阴性或有1～3枚单独、活动、直径＜2.0 cm的肿大淋巴结，且肿瘤未侵犯胸肌，无远处转移；术前均未行放射治疗；无胶原血管性疾病，无严重心脏、肝脏、肾脏、造血系统及精神、神经系统疾病，非妊娠或哺乳期妇女。

1.1.2 临床资料与分组收集2011年2月至2013年11月唐山市人民医院乳腺外科（二）符合入组标准的乳腺癌患者60例。随机分为试验组30例，平均年龄（53.60±8.52）岁、体质量（68.33±7.15）kg，施行整形保乳术；对照组30例，平均年龄（54.47±8.96）岁、体质量（68.10±6.87）kg，施行标准保乳术。两组患者年龄、体质量、肿瘤直径、临床分期、病理类型、肿瘤所处象限的差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。该研究经唐山市人民医院伦理委员会审查批准并获得患者家属知情同意。

表130 例试验组和30例对照组患者临床资料比较Table 1Comparison of clinical data between patients of the two groups

1.2方法

1.2.1基本手术步骤遵照患者意愿决定是否行前哨淋巴结活检术，前哨淋巴结活检阴性者不行腋窝清扫，前哨淋巴结活检阳性及拒绝前哨淋巴结活检者行保乳术+同侧腋窝清扫。手术切口：1）整形保乳术：对位于乳腺上象限的肿瘤沿乳晕行蝙蝠翼状切口（图1），位于乳腺下象限的肿瘤沿乳晕周围新月形切除部分表皮，以乳晕外弧形边缘作为底边，行指向肿瘤方向的三角形切口（图2）。2）标准保乳术：对位于乳腺上象限的肿瘤行平行于乳晕的弧形切口，位于乳腺下象限的肿瘤以乳头为中心行放射状切口。整形及标准保乳术切除的组织及肿瘤距切缘距离：切除包括肿瘤、穿刺点、针道在内的从皮肤直至胸肌筋膜的整块乳房组织，要求肿瘤距外科切缘最近的距离≥1 cm；切除组织送快速冰冻病理，切缘阳性者局部行二次切除，再次阳性者放弃行保乳术；腋窝清扫切口位于腋窝皱襞腋顶下两横指处，横行水平略弯曲，向前后均不超过胸大肌和背阔肌缘；于乳腺缺损处用3-0可吸收线缝拢乳腺组织，4-0可吸收线缝合乳腺皮肤切口及乳晕周围环形表皮缺损；腋下切口以1号丝线间断缝合，常规放置10Fr（1 Fr=1/3 mm）引流管；术后胸带加压包扎切口。患者术后依据2011年NCCN指南（第2版）择期行辅助化疗、放疗及内分泌治疗等。

图1 乳腺上象限整形保乳术Figure 1Oncoplastic breast-conserving surgery at the upper quadrant of the breast

图2 乳腺下象限整形保乳术Figure 2Oncoplastic breast-conserving surgery at the lower quadrant of the breast

1.2.2评价标准对两组患者术中切除的乳腺局部标本，记录质量及肿瘤距外科切缘的最近距离。保乳术后美容效果参考国内［3］与国外［4］评价指标制定以下评估标准：Ⅰ级（优良）：患侧乳头自然挺立，双乳头水平差距≤2 cm，双乳对称，患乳外形、触感与健侧乳房无明显差异，患乳无瘢痕所致的乳腺上提或变形，皮肤正常；Ⅱ级（满意）：患侧乳头未自然挺立，双乳头水平差距2～3 cm，双乳基本对称，患乳外形基本正常或稍逊于健侧，触感略差，皮肤颜色稍浅；Ⅲ级（较差）：患侧乳头歪斜，双乳头水平差距＞3 cm，双乳明显不对称，患乳外观较健侧明显缩小，触感差，皮肤粗糙，呈橡皮样改变。术后1个月为评价时间，由1位外科医生、1位护士、1位非本专业人员综合评价。

1.3统计学处理

P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

试验组与对照组患者术中切除的乳腺标本质量为（71.03±12.92）g vs.（41.53±7.13）g，肿瘤距外科切缘最近的距离为（13.30±2.97）mm vs.（10.63±1.65）mm，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。对照组中2例患者术中切缘冰冻病理有癌细胞残留，经二次切除后转阴；实验组中切缘冰冻病理无1例阳性。术后评估乳房外形：1）整形保乳术组：Ⅰ级20例、Ⅱ级8例，Ⅰ级+Ⅱ级为满意，满意率为93.33%（28/30）；Ⅲ级为乳房外形较差，共2例，其中切口疤痕致乳房变形1例，双乳不对称、与对侧乳头水平高度差距明显1例，较差比例为6.67%（2/30）。本组中26例切口Ⅰ期愈合；3例术后腋窝积液，经抽吸或抽吸后加压包扎获得痊愈；1例创口愈合迟缓。2）标准保乳术组：Ⅰ级18例、Ⅱ级7例，Ⅰ级+Ⅱ级为满意，满意率为83.33%（25/30）；Ⅲ级为乳房外形较差，共5例，其中切口疤痕致乳房变形2例，乳头歪斜2例，与对侧乳头水平高度差距明显1例，较差比例为16.67%（5/30）。本组中24例切口Ⅰ期愈合；2例术后腋窝积液，经抽吸或抽吸后加压包扎获得痊愈；3例创口愈合迟缓，1例有2～3 cm切口裂开，经换药痊愈。两组患者均未见皮瓣及乳头乳晕坏死。两组比较美容效果差异无统计学意义（P=0.23，表2）。

表230 例试验组和30例对照组患者标本特征和术后情况比较Table 2Comparison of specimen characteristics and postoperative situations between patients of the two groups

3 讨论

目前对早期乳腺癌采取以手术为主的综合治疗，以乳腺癌改良根治术为代表的术式导致患者乳房缺失，不仅造成身体上的巨大创伤，而且还造成精神心理上的压抑。乳腺癌保乳根治术及乳腺癌根治术后行Ⅰ或Ⅱ期乳房再造术可以帮助女性减轻因乳房缺失而造成的心理创伤。早期乳腺癌患者行保乳术加术后放疗的远期疗效与改良根治术相比差异无统计学意义［5］，并且保乳根治术与再造术相比又具有创伤小、术后并发症发生比例低等多项优点［6］。在欧美国家保乳手术开展率相对较高，已达到50%，随着患者生存质量愈来愈受到重视，保乳手术逐渐成为早期乳腺癌外科治疗的最佳选择。

国内外多数专家选择保乳手术的标准［7］为外科切缘是否足够、美容的效果、可否行乳房放射治疗以及患者意愿。切缘阳性是导致肿瘤复发的重要因素，保证切缘阴性是保乳的首要条件，但是切除多少正常组织是合理的尚无定论，切除范围越广越容易使乳房变形难以满足美观要求［8］。美国放射治疗联合中心资料［9］显示，保乳术后近期接受正规放疗，手术切缘阴性8年局部复发率为7%；浸润性或导管内癌局灶性切缘阳性在低倍视野≤3个的复发率为14%；切缘阳性复发率高达27%。我国学者报道［3］保乳手术安全切缘≥1 cm时其局部复发率与改良根治术差异无统计学意义。如何使更多的乳腺癌患者受益于保乳手术，在保证切缘阴性的广泛切除同时，又能使患者对术后乳房外形较满意，整形技术的引入对该问题的解决有很大帮助。Chang等［10］的研究显示，患者肿块的直径＞4 cm时实施整形保乳手术亦能获得保乳，在乳房美学效果得到提高的同时而未影响患者的生存期。整形保乳手术的开展使得保乳术式得到极大的充实，已用于保乳禁区的中央区乳腺癌。本研究中均选择肿瘤直径≤3 cm患者，并且为了保证阴性切缘，在肉眼下切口至少延至肿瘤外1 cm，要求切缘术中行冰冻病理，保证切缘阴性，否则行二次手术切除。

Down等［11］临床研究显示，传统保乳手术患者乳腺的平均切除量为58.1 g，体积为112.3 cm3，肿瘤直径为17.6 mm，切缘距肿瘤最近距离为6.1 mm，二次手术率为28.9%；整形保乳手术患者乳腺的平均切除量可达231.1 g，体积为484.5 cm3，肿瘤直径为23.9 mm，切缘距肿瘤最近距离为14.3 mm，二次手术率为5.4%。Fitoussi等［12］在乳房术后美容效果的回顾性研究表明，整形保乳术后1年满意率为98%，5年满意率为90%；而传统保乳手术的满意率为60%～80%，低于前者。Chakravorty等［13］报道，整形保乳手术组患者肿瘤直径显著大于传统保乳手术组（P=0.001），术后随访6年，两组局部复发率差异无统计学意义（4.3% vs.3.7%，P=0.1）。本研究中将早期近乳晕区乳腺癌患者分别实施整形保乳手术与传统标准保乳手术，整形保乳手术组患者乳腺组织平均切除量为71.03 g，肿瘤最近平均边距为13.30 mm，均优于标准保乳手术组；在术后乳房美容效果方面整形保乳术组总满意率为93.33%，高于传统标准保乳手术组的

83.33%，但因样本量较少，差异无统计学意义。以上均有力的证明了整形保乳手术可更广泛切除乳房范围，也未影响患乳术后美容效果。本研究的试验组患者虽然切除了较多的乳腺组织，但均未影响术后化疗的开始时间，这与Kahn等［14］报道一致。两组患者随访至今均未见复发及转移，由于本资料术后随访期较短，仍需要大样本长时间的随访观察。

总之，在保证根治的前提下，尽可能使术后的乳房保持良好的外形是乳腺癌保乳手术的根本所在。医者仁术，希望整形保乳手术对提高部分乳腺癌患者术后生存质量有所帮助。

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10 Chang EI，Peled AW，Foster RD，et al.Evaluating the feasibility of extended partial mastectomy and immediate reduction mammoplasty reconstruction as an alternative to mastectomy［J］.Ann Surg，2012，255（6）：1151-1157.

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12 Fitoussi AD，Berry MG，FamàF，et al.Oncoplastic breast surgery for cancer：analysis of 540 consecutive cases［J］.Plast Reconstr Surg，2010，125（2）：454-462.

13 Chakravorty A，Shrestha AK，Sanmugalingam N，et al.How safe is oncoplastic breast conservation？Comparative analysis with standard breast conserving surgery［J］.Eur J Surg Oncol，2012，38（5）：395-398.

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（2014-09-24收稿）

（2014-12-17修回）

Clinical study of oncoplastic breast-conserving surgery for the treatment of 30 cases of early breast cancer

Runxue JIANG,Haifeng CAI,Wanning HU,Zhiguo SUN

Haifeng CAI;E-mail:13303050005@163.com

Objective:To evaluate the clinical effects of oncoplastic breast-conserving surgery on patients with early breast cancer near the mammary areola.Methods:A total of 60 patients with early breast cancer underwent breast-conserving surgery in the Second Department of Breast Surgery,Tangshan People's Hospital from February 2011 to November 2013.These patients were randomized into two groups,namely,the experimental Group A(n=30)and the control Group B(n=30).Oncoplastic breast-conserving surgery was performed on the patients in Group A,whereas Group B underwent standard breast-conserving surgery.The specimen weight of the locally excised breast,the nearest distance of the tumor to the surgical margins,and the postoperative cosmetic result of the affected breast were compared between the two groups.Results:The specimen weights of the locally excised breast were 71.03±12.92 and 41.53±7.13 g,and the nearest distances of the tumor to the surgical margins were 13.30±2.97 and 10.63±1.65 mm in Groups A and B, respectively,with significant differences between the two groups(P<0.05).The postoperative satisfaction rates of the affected breast were 93.33%and 83.33%in Groups A and B,respectively,without any significant differences between the two groups(P>0.05).Conclusion:A larger amount of excised breast tissue and a wider scope of surgical margins were observed in Group A patients.However, the postoperative cosmetic result of the affected breast was almost similar for both groups.Therefore,oncoplastic breast-conserving surgery is a feasible and effective approach for early breast cancer patients.

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