以团队为基础的多元化教学模式对护理实习生评判性思维的影响

方蘅英，戴珍桦，梁骊敏

评判性思维是指个体在复杂的情绪中，能灵活地运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择，识别假设，在反思的基础上进行分析推理，从而做出合理的判断和正确取舍的高级思维方法及形式［1］。良好的评判性思维能力使护士的病情观察更具科学性、严谨性，提高了护理工作的有效性，能够更好地为病人提供个性化的优质护理服务［2］。护理实习生作为未来护理队伍的接班人，其评判性思维能力的培养已经逐渐成为国内外护理教育者的研究热点之一，但至今尚无公认的最好的评判性思维能力的培养方法。我院自2013年起采用以团队为基础（team－based learning，TBL）的多元化教学模式进行临床实习带教，对培养实习生的评判性思维能力展开了探索，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择在我院进行10个月临床实习的全日制护理专业实习生作为研究对象，其中2013届实习生116人为对照组，2014届实习生137人为观察组。排除因各种原因中途终止实习的学生。对照组年龄21．65岁±0．85岁，专科68人，本科48人；观察组年龄21．39岁±0．97岁，专科67人，本科70人。两组年龄、学历比较差异无统计学意义。

1．2 干预方法 对照组实施传统“一带一”教学模式，每个实习科室分别由1名带教老师全程负责1名学生的教学工作，教师根据实习大纲和计划对学生进行临床带教，从学生看老师做，到学生与老师一起做，再到学生做老师看。观察组实施以团队为基础的多元化教学模式。①学生和老师共同组成一个团队，每个团队包括责任组长、责任护士、学生3个层级。②学生通过自主管床、相互协作、不同层级老师指导的方式分管3例或4例病人。③责任组长每天对学生进行业务查房，重点指导学生如何对所管病人应用护理程序。④责任组长每周带领团队成员进行1次以问题为导向的（problem－based learning，PBL）护理查房，由学生分工查找资料，针对提出的问题讨论和交流，最终解决病人的护理问题。⑤实习结束前采用小组合作式考核方法对学生的整体护理能力进行考核。由团队中的学生组成考核小组，在分工的基础上，共同协作，完成对一个案例的整体护理。

1．3 评价方法 对所有实习生实习前后分别进行评判性思维能力测量。评判性思维能力采用中文版评判性思维能力测量表（CTDI－CV）［3］进行测量，该量表对寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲和认知成熟度7个方面特质进行了测评，共70个条目，采用Likert 6分评分制，在国内多个研究中证实具有良好的信度和效度。总分为70分～420分，≤210分表示具有负性批判性思维，211分～279分表示批判性思维中等，280分～349分表示具有正性批判性思维，≥350分表示具有强的批判性思维能力。各维度得分10分～60分，≤30分表示具有负性特质表现，31分～39分表示批判性思维能力中等，40分～49分表示具有正性特质表现，≥50分为有强的特质表现。

1．4 统计学方法 采用SPSS 16．0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，检验水准α＝0．05。

2 结果（见表1）

表1 两组实习前后评判性思维能力比较分

3 讨论

本研究结果显示，两组学生实习前评判性思维能力均处于中等水平，其中除批判思维的自信心和对照组的求知欲具有正性特质外（＞40分），两组学生在其他各维度均处于中等水平，与唐文凤［4］研究结果接近，但比国内外其他研究［3，5－7］稍差，说明我院护理实习生的评判性思维能力还有很大提升空间。两组学生均在批判思维的自信心和求知欲两个维度得分最高，认知成熟度和寻找真相两个维度得分最低，说明学生具有强烈的学习渴望，具有获得专业知识和临床实践技能的潜力和信心，但他们做出判断时不够谨慎、获取答案时不够警觉，缺乏对真理的自我探求欲望，被动接受知识成分较重。

传统带教模式由教师根据实习大纲和计划对学生进行临床带教，教学方法主要以教师为中心，教学目标更侧重于知识和技能的掌握，缺乏对学生临床思维能力的培养，影响了学生毕业后的临床工作能力［8］。本研究结果显示，尽管2014届学生在实习前和实习后的评判性思维能力总分与2013届学生相比并无明显差异，但在分析能力和求知欲两方面得分高于2013届学生，说明以团队为基础的多元化教学模式对提高学生的分析能力和求知欲两方面有促进作用。TBL是一种让学生主动学习，体现以学生为中心的新型教学模式。通常由5名～7名学生组成小组学习团队［9］，教师由领导者转变为指导者及参与者。在美国、加拿大等发达国家已成为目前最新的医学教育模式［10］，我国学者将其应用于护理理论课程的讲授中，证实TBL不仅提高了护生学习的积极性和主动性，有利于提高其自学能力、对知识的理解与应用能力、团队合作能力及人际沟通能力等，还有利于评判性思维能力的培养［11，12］。本研究中以TBL为指导思想，将学生和不同层级护士组成学习团队，突出学生的主体观念，带教老师充当的主要是管理者、促进者、咨询者、顾问者的角色，学生带着问题向同伴学习、向不同层级老师学习，并通过团队成员之间的相互讨论，提高学生的分析能力和学习的积极性。此外，有研究也表明病例讨论和查房、PBL查房等方法能有效提高评判性思维能力［13－15］。因此，本研究改变了传统教学模式中每两周组织1次教学查房的方式，变传统的教学查房为PBL查房，并增加了每天的责任组长业务查房，结合学生所管病人存在的护理问题，由学生自己通过查阅资料和讨论的方式去发现问题、分析问题，充分调动了学生的主动学习积极性，对于提高学生的评判性思维起着非常重要的作用。但是，由于以团队为基础的教学模式是一种较新的学习方法，对教师的管理、促进和顾问能力要求很高，对学生的参与意识和协作能力要求也很高，在临床护理教学中的实践还有待于进一步探索，以期取得更好的效果。

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