消化内镜微创治疗并发出血的特点及护理

雷巧玲，郎红娟，赵保民，崔 丽，胡 芳

消化内镜微创技术目前广泛应用于消化道息肉、早期癌和黏膜下肿瘤等的治疗，以其创伤小、花费少、效果好深受广大医生和病人的欢迎。近年来开展的内镜黏膜下切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下乳头括约肌切开取石术（ERCP－EST）等完全可以取代外科手术，但其技术要求高、操作难度大、术中术后风险发生率高［1，2］，给消化内科护理提出了更高要求。本研究通过对消化内镜微创治疗并发胃肠道出血病人出血特点、止血措施与预后进行分析，从护理角度探讨如何规避风险、最大限度地减少出血并发症，并探讨及时发现与妥善处理的方法，从而提高消化内镜微创治疗的安全性和有效性，推动专科护理发展。

1 对象与方法

1．1 对象 选择我院消化内镜微创治疗病人1 089例，其中男875例，女214例；年龄4岁～90岁（42．5岁±12．3岁）。根据病变的性质、部位、形态、大小等不同，选择氩气刀治疗术（APC）392例，橡皮圈套扎术（RTT）36例，内镜黏膜下切除术（EMR）64例，高频电凝电切治疗术（HFECE）367例，十二指肠乳头切开术（ERCP－EST）230例。

1．2 方法 跟踪调查不同治疗术式发生出血的例数、时间，统计计录每位出血病人的性别、年龄、血小板计数、凝血酶原时间、出血特点及止血措施与预后情况。判断出血标准：术中即可出血、术后延迟出血、喷射状活动性出血、渗出性活动性出血。采用SPSS 17．0统计软件分析，进行χ2检验和t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组1 089例内镜治疗病人中，发生出血42例（3．9%），不同内镜治疗术式出血发生率、发生时间、出血特点及止血措施与预后见表1。

表1 不同内镜治疗术式出血发生率、发生时间、出血特点及止血措施与预后情况

3 讨论

3．1 根据出血特点，充分做好术前准备 本组病人总出血发生率3．9%，不同内镜治疗术式出血发生率在0．8%～12．5%，以内镜黏膜切除术出血风险最大为12．5%，较文献报道明显降低［3］。可能原因：①术前在做好病人心理护理和协助完成血常规、出凝血时间、肝肾功能检查等的基础上，按不同内镜治疗术式常规物品准备外，充分做好应对并发出血的准备，如另备性能良好的氩等离子体凝固器及消毒备用的APC导管和钛夹、备齐急救药品与抢救器材等，以确保发生率最高的术中即刻出血均经内镜下钛夹止血或氩气刀止血成功。②针对少数病变范围大、疑难复杂病例，术中有可能发生较大量出血、内镜止血无法控制者，术前做好血型、交叉配血、备血准备，并提前建立留置针静脉通道，以便出现紧急情况时能及时有效地进行抢救等密切相关。

3．2 专业护士的密切配合是防治术中即刻出血的关键 随着内镜微创治疗各种新技术不断向细致、复杂的方向转变，内镜护理人员不仅要具备内镜及其常用附属器械的使用、维护保养知识及掌握内镜治疗附件的使用方法和操作经验，还需熟知不同内镜治疗术的技术特点、操作流程、注意事项；掌握术中危急情况急救处理预案等，只有具有丰富的专业知识和高超的抢救技能，才能在出现术中即刻出血时，能根据病人病变特点和内镜治疗术式不同，快速准确默契地配合医生及时采取正确有效的止血处理措施，即使发生内镜下难以处理的大出血，也能通过观察病人意识、面色、表情、血压、心率、心电图及血氧饱和度的变化，及时报告手术医生，准确判断病情，沉着冷静应对，降低治疗风险。

3．3 严密的病情观察和控制易发延迟出血的高危因素是术后护理的重点 分析5例术后延迟大出血的原因，除医源性损伤与手术操作有关外，与护理密切相关的可能因素有：①与饮食不当、或呕吐、便秘动作后导致腹压增高致息肉提早脱落有关。因息肉处于特殊部位或已缺血息肉易受胃酸侵蚀尚未脱落前，受不当饮食机械摩擦、呕吐、便秘动作后导致腹压增高所致较早脱落引发出血，多在术后48h内发生；②与术后剧烈活动密切相关。迟发性血痂脱落出血亦与术后剧烈活动密切相关，多发生于术后1周左右。如本组1例结肠巨大息肉电凝电切术后5d，排便正常出院，次日上午剧烈运动，12h后排血便约200mL急诊再次入院。因此，术后护理应遵循三大原则，第一，持续心电监护24h，严密观察病人血压、脉搏变化，并注意呕吐物及大便的颜色、性状与量，一旦出现呕血、黑便等情况立即报告医生，并迅速建立有效的静脉输液通道，及时止血补液；同时依据病人意识、生命体征、末梢循环、尿量情况等，正确评估出血量，必要时做好血型、交叉配血、备血、输血准备及内镜止血或外科手术等的各项准备。第二，嘱病人24h内绝对卧床休息（上消化道病变病人抬高床头15°～30°），并禁食禁饮，以确保胃肠得到休息，避免创面摩擦活动导致出血。第三，遵医嘱及时给予抑酸、黏膜保护剂或抗生素治疗，因强力抑酸可达到明显止血效果，抗菌消炎预防创面出血与感染等。

3．4 细致的健康教育是预防和减少出血的重要保证 休息和饮食是术后健康教育的重点，嘱病人卧床休息，术后1周～2周内避免劳累及剧烈运动。术后饮食以流质饮食为主，1周内逐步过渡到普食，并遵循少食多餐、细嚼慢咽、循序渐进，以免过早进食粗糙食物影响创面愈合甚至导致出血，及时向病人和家属口头进行饮食指导，在此基础上自行编印了图文并茂的《内镜治疗后一周饮食食谱》，发放给每位病人，提高了饮食遵医的依从性；同时由责任护士通过电话对病人进行院外饮食和活动指导，避免各种诱发迟发性出血的因素，嘱其发现异常及时就诊。

总之，为减少和避免出血并发症的发生，严格系统的培训，使护士掌握扎实的基本功是前提。术前做好充分准备，术中能根据病人病变特点和内镜治疗术式，快速准确默契地配合医生实施治疗，一旦发生出血，能及时采取正确有效的止血处理措施是重点；术后严密观察病情，及时发现出血征兆并正确评估出血量，力争最短时间内实施有效的止血措施，并强化康复护理，避免各种诱发出血因素是关键，将使内镜治疗并发出血的危险性降低。

［1］ 李兆申．消化内镜诊疗新进展［J］．上海医药，2014，35（1）：4－7．

［2］ 时强，钟芸诗，姚礼庆．以内镜黏膜下剥离术为基础的消化内镜外科微创治疗的进展［J］．中华普通外科杂志，2011，26（11）：966－968．

［3］ Shiba M，Higuchi K，Kadouchi K，etal．Risk factors for bleeding after endoscopic mucosal resection［J］．World J Gastroenterol，2005，11：7335－7339．