普外科护士结直肠手术快速康复外科护理知识的调查研究

朱晓红，张丽晓，张 艳

快速康复外科（FTS）是由丹麦外科医生Kehlet于2001年提出并逐渐发展起来的多学科合作模式，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，减少手术应激及并发症，加速病人术后的康复而采取的一系列优化措施［1］。近年来，FTS的理念在欧美逐渐得到认同，并形成了新的围术期临床管理模式，快速康复外科已在许多外科疾病中成功应用，如腹部外科、妇科、骨科、泌尿外科等，结直肠外科是应用成功的典范。本研究分析普外科护士对结直肠手术FTS护理的知识、态度、行为及其相关影响因素，为进一步推进FTS在临床结直肠围术期的实施，进行普外科护士FTS专业化培训提供依据。

1 对象与方法

1．1 对象 通过方便抽样法，选择2014年4月—2014年7月北京市3所三级甲等医院普外科病房及监护室护士187名，其中女性占98．5%；年龄21岁～49岁（29．48岁±5．69岁）。纳入标准：普外科病房或监护室工作1年及以上的护士；参与结直肠围术期护理或管理的护士；对本研究表示理解与支持，自愿参加者。排除实习生、进修护士。

1．2 研究方法 采用自设问卷进行调查。问卷是在参考Gustafsson等［2］编写的《择期结肠手术围术期护理指南：快速康复建议》、Nygren等［3］编写的《择期直肠／盆腔手术围术期护理指南：快速康复建议》及相关资料的基础上，由研究者通过专家咨询和预实验获得的反馈信息反复修订而成。FTS护理知识总分为18分，FTS护理态度总分为90分，FTS护理行为总分为75分。共发放问卷192份，回收有效问卷187份，有效回收率为97．4%。

1．3 统计学方法 采用EpiData软件进行数据录入，应用SPSS 17．0统计软件包进行分析，计量资料用均数±标准差±s）表示，计数资料用频数及构成比进行统计描述。将知识得分、行为得分按照护士一般资料分组，采用两独立样本t检验和方差分析进行组间比较，对于不符合正态分布的计量资料和等级资料采用秩和检验。

2 结果

2．1 普外科护士FTS知识、态度、行为得分情况FTS护理知识得分为8．65分±3．20分，以总分＞10分为及格标准，及格人数为67人，及格率为35．8%；FTS护理态度得分为66．30分±9．76分，FTS护理行为得分为54．13分±10．27分。

2．2 普外科护士FTS护理知识、行为得分的影响因素 普外科病房和监护室的护士、听说过和没听说过FTS护理知识的护士、参加过和没参加过专门培训FTS护理知识得分比较差异有统计学意义（P ＜0．05），详见表1。对FTS护理实施过程可能的影响因素进行了调查，结果显示“病人自主性影响”“医护人员工作量过大”“我国缺乏大样本实验调查”“护士没有决策权”对FTS护理的实施具有较大的影响。

表1 影响FTS护理知识、行为的相关因素分析

2．3 FTS护理知识获取情况及期望学习途径 听说过FTS知识的护士38人（20．3%），其中，受过专门培训的为10人（5．3%），受过专业培训的知识获取途径中，排在首位的是“与同事、同学或老师交流讨论”，其次是查阅相关文献（学术）、医学知识交流大会等。期望获取途径中排在首位的是学术会议、讲座，其次依次是科室内交流学习、相关知识学习班、知识手册等。

3 讨论

FTS包括减少术前饥饿，保证富含糖类的饮水直至术前2h，早期恢复口服饮食，早期术后活动，减少鼻胃减压管、引流管的留置时间等［4－6］。FTS管理模式充分体现了以病人为中心，强调微创精细的手术、优化的麻醉方法，尤其强调术前、术中、术后护理的作用［7］。在临床已证实该措施流程可缩短术后胃肠道功能恢复时间，加速病人术后恢复，缩短住院时间［8］，减少并发症，使得结直肠等许多疾病的诊疗模式发生了革命性的变革。Schwenk等［9，10］研究报告也都证实 FTS使结肠切除术后病人在疲劳、疼痛、胃肠功能恢复、住院时间及并发症发生率等方面均具有明显优势。研究表明术前机械性肠道准备并不能降低术后外科感染及吻合口瘘等并发症发生率，而增加病人的痛苦及应激反应［11］。术前2h糖类负荷能加速术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，并不增加误吸等肺部并发症发生率。而摒弃术后留置胃管，并采取早期肠内营养，可加速术后胃肠功能恢复，缩短住院时间，改善病人营养状态，并不增加术后并发症发生，且多数病人可耐受早期进食［12］。

3．1 普外科护士对结直肠手术FTS护理知识缺乏本研究结果显示，普外科护士有关结直肠手术FTS护理知识、行为得分偏低，态度得分较高。FTS护理知识中，普外科护士对部分快速康复内容广泛认知。快速康复外科理念认为术后早期恢复进食，可减轻病人口干舌燥、咽喉疼痛、胃部不适。咀嚼口香糖及早期恢复进水和进食可以促进术后肠运动功能的恢复，缩短术后肠麻痹的时间［13，14］。结直肠手术FTS护理与传统护理有较大差异，如传统观念术后常规留置胃管，FTS恰恰相反。护士未接触过FTS护理新观念，部分观念还停留在围术期传统要求阶段。因而护士在未受过FTS培训情况下很难理解新知识、新观念。护士对FTS相关知识条目知晓的不均匀也说明FTS护理的概念及内容未被系统引进，临床实际中仅引进了FTS的部分护理措施，因此护士对部分内容认知情况良好，而对FTS护理概念性知识普遍不了解，这是导致知识得分偏低的根本原因。普外科监护室和普通病房FTS护理知识得分比较差异有统计学意义（P＜0．05）。可能因为普外科监护室护士因参与围术期护理的时间较短，对FTS护理整体内容不了解；另一方面，其术后护理多关注生命体征是否平稳，对于术后早下床、尽早拔管、快速康复等重视不够，因而相较而言，对FTS护理认知情况更差。

3．2 对普外科护士进行FTS护理专业化培训 本研究结果显示，普外科护士对结直肠手术FTS护理知识掌握情况较差，20．3%的护士听说过FTS。听说过FTS护理的研究对象中，FTS护理知识获取主要途径是通过与同事、同学或老师交流讨论获取，5．3%的护士受过FTS的专业化培训，而且听说过FTS护理与参加过专门培训的护士FTS知识得分较高。知识和态度决定行为，由于普外科护士对FTS护理的概念及内容并不了解，影响了FTS护理在临床的实施与推广，但普外科护士对结直肠手术FTS护理态度较好，护士的学习积极性也相对较好。结直肠手术围术期护理是普外科护士重要工作内容之一，FTS近年来被广泛关注并认可。在调查中发现，普外科护士普遍对结直肠手术FTS护理感兴趣，并希望获得FTS护理知识，以便应用于临床，提高护理质量，因此管理者应对普外科护士的FTS护理加强专业化培训。FTS护理教育要注意实际需要，实施重点内容培训。结合临床，加强与传统观念相差较大的FTS护理内容的教育是重点内容，如术前禁食水时间、术后不常规留置胃管、术后恢复进食指标、术后嚼口香糖的优点等内容。培训可以结合FTS护理知识期望获取途径采用形式多样、生动具体的方式进行，如举办学术会议、讲座、专业学习班、科室内交流学习等。

3．3 推动开展结直肠围术期的FTS护理 尽管有充分证据表明FTS的围术期治疗是安全有效的，可加快结直肠病人康复，而且在国外也已经在病房广泛开展起来，但目前FTS的措施在国内仍难以被广泛的接受。江志伟等［15］报道，FTS在临床的应用也存在很多阻力，如FTS理念宣传力度不够；传统观念根深蒂固；FTS多学科协作研究处于探索阶段；紧张的医患关系，导致医院管理及临床工作着重于“安全第一”的观念等。本调查也显示，护士认为“病人自主性影响”“医护人员工作量过大”“我国缺乏大样本实验调查”“护士没有决策权”等因素都对FTS的临床实施有较大影响。针对这些问题，提出以下几点建议：第一，加强FTS宣传，宣传对象包括医生、护士、麻醉师、病人等，主要可通过宣传手册、培训班、专题讲座等形式。第二，进行专业化培训，使医护人员接受FTS。在临床实施过程中，虽然FTS是否实施决策权在于医生，但是FTS关键组成部分之一是围术期护理，护士在FTS临床推进过程中起着重要作用，因此针对护士进行专业化培训才能保证FTS安全有效的展开。第三，国内进行大样本调查。从Kehlet提出快速康复外科理念以来，国外针对FTS理念进行了大量随机临床对照研究，获得FTS的流程模式，并取得了很好的效果。但国内调查研究样本量较小，要实现FTS临床实施，首先需要强有力地循证依据，因此为了保证实施尚需要一些大宗样本的随机对照实验来进一步证实FTS安全有效。第四，多学科协作。快速康复是一典型的多学科合作项目，涉及医生、麻醉师、护士、康复师、医院行政等多部门及人员。为加强外科、手术室、麻醉科、康复科及行政部门的合作，可以成立FTS团队，专职负责FTS方案的实施。

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［15］ 江志伟，易学明，黎介寿，等．快速康复外科应受到医院管理部门的重视和推广［J］．实用医学杂志，2012，28（1）：5－7．