骨科病房建立预防下肢深静脉血栓形成护理模式的探索

朱 娟，卢向莉，陈玉霞，区海云

深静脉血栓（DVT）栓子多来源于下肢，是外科术后及长期卧床病人常见的并发症之一［1］，下肢深静脉血栓形成是骨科大手术后的常见并发症之一［2］。文献报道，术后深静脉血栓的发生率可高达47．1%［3］，重者可引起致死性肺栓塞。Andreassen等［4］报道，全髋关节置换术后1周内进行双下肢静脉造影，深静脉血栓的发生率为16%，但临床并没有觉察到深静脉血栓的发生，约80%的深静脉血栓是“沉默”的，症状难于察觉，70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的。吕厚山等［3］报导，骨科关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30．8%（16／52），预防组为11．8%（8／68），说明深静脉血栓形成是可以预防的。因此，我科实施预防下肢深静脉血栓形成护理模式，收到良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2012年1月—2013年12月我院骨科下肢大手术病人200例，其中男112例，女88例；年龄46岁～82岁（56．7岁±5．2岁）；股骨颈骨折86例，股骨头坏死46例，股骨粗隆间骨折39例，股骨转子间骨折21例，髋臼骨折8例；人工股骨头置换术106例，髋关节置换术64例，骨折固定手术30例。纳入标准：所有下肢骨折、炎症或骨坏死需手术治疗病人。排除标准：过往有静脉血栓病史、静脉曲张、凝血功能异常、恶性肿瘤病史病人。将实施护理模式前（2012年1月—2012年12月）的100例病人设为对照组；实施护理模式后（2013年1月—2013年12月）的100例病人设为观察组。两组病人性别、年龄、损伤部位、手术类型比较差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 护理方法 对照组给予常规护理，术前做好宣教，术后给予相关的预防措施。观察组给予预防下肢深静脉血栓形成护理模式。

1．2．1．1 护士深静脉血栓相关知识调查及培训 实施前采用自行设计的调查问卷对本科28名护士进行调查，问卷内容涉及深静脉血栓的高危因素、临床表现、风险评估、治疗护理措施、预防知识、病人健康教育指导等方面的内容。问卷调查结果显示，48%护士不懂得深静脉血栓症状的观察，53%护士未正确使用《Autar评分表》进行深静脉血栓风险评估，55%护士未能根据病人情况给予针对性的治疗护理措施。根据调查结果分期分批对护士进行针对性培训，内容包括深静脉血栓形成的概论、发病机制、流行病学与临床表现，深静脉血栓形成的诊断，基本预防，物理预防及药物预防等内容，培训要确保每个护士不因轮班的限制受到影响，培训完毕后通过护理查房、交接班时间进行操作示范、考核［5］。

1．2．1．2 制订预防下肢深静脉血栓形成工作流程及指引 完善《Autar评分表使用指引》，明确评估时机、项目评估方法、特殊人群的评估方法。制订《骨科下肢手术病人预防下肢深静脉血栓形成工作流程》《下肢深静脉血栓形成症状观察及评估指引》《骨科病人预防下肢深静脉血栓形成健康教育指引》《下肢深静脉血栓形成急性期的处置流程》，重新明确了病人由风险评估 →分级预防措施→治疗护理→症状观察→应急处置流程各个环节的护理工作指引。

1．2．1．3 实施分级预防措施 使用自行设计的预防下肢深静脉血栓形成临床护理路径表实施分级预防措施。①病人入院24h内进行深静脉血栓形成风险评估。使用Autar评分表从年龄、体重指数、活动能力、手术类型、创伤风险、服用药物情况和合并疾病情况7个方面来评估病人发生深静脉血栓的风险程度。②按照分值识别病人，≤10分为低危，11分～14分为中危，≥15分为高危病人［6］。“低、中、高危”分值分别以“绿、黄、红”标识牌区分，并根据分值在病人床头悬挂相应牌作提醒警示。③针对风险级别实施相应护理措施。低风险为基础预防，包括抬高患肢15°～30°、自主下肢活动、早期下床活动。床上活动包括踝泵运动及足趾运动，每日3组～5组；腓肠肌被动挤压运动，每次2h；股四头肌静力收缩运动，每日3组～5组；直腿抬高运动，每日3组～5组，每组10次～20次。借助床上拉环引体抬高上身运动，术后第2天开始，从30°起，最多不超过90°。仰卧位屈髋屈膝运动，术后第3天开始，从30°起，髋关节置换病人最多不超过90°。外展肌群的静力收缩，术后第4天开始，每日3组或4组。术后第3天～第7天循序渐进指导病人练习卧位—坐位—站立—扶拐行走。中风险在基础预防上加用弹力袜，于术后当天开始使用，选择合适的尺寸，并根据腿围调整尺寸，指导病人正确穿脱弹力袜，夜晚休息时要协助脱掉弹力袜，予抬高肢体15°～30°。高风险在低、中风险预防措施基础上加用低分子肝素类药物。注意用药的观察及健康指导，观察病人皮肤有无出血点、淤斑、牙龈出血、黑便等症状，常规监测病人凝血功能及血小板计数。

1．2．1．4 实施PDCA循环式健康教育及指导 护士按照《骨科病人预防下肢深静脉血栓形成健康教育指引》实施包括饮食、体位、功能锻炼、并发症观察等方面的教育及指导，并每天进行教育效果的评价。

1．2．2 评价指标 ①记录彩色多普勒诊断深静脉血栓例数。②术后深静脉血栓相关症状监测：术肢肿胀情况监测为测量双侧下肢膝上10cm、膝下10cm腿围，比较两组病人术前、术后3d、7d两侧下肢腿围差值。③病人遵医行为情况：由专职护士对照功能锻炼护理路径表对病人自主锻炼情况进行评估，比较两组病人自主功能锻炼正确率；采用问卷调查两组病人掌握深静脉血栓相关知识情况。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行统计分析，两组数据比较采用t检验及χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组病人深静脉血栓的发生情况 对照组8例，发生率为8%；观察组1例，发生率为1%。两组深静脉血栓发生率比较差异有统计学意义（χ2＝5．70，P＝0．017）。

2．2 两组病人下肢周径差值比较（见表1）

表1 两组病人下肢周径差值比较cm

2．3 两组病人掌握功能锻炼及预防深静脉血栓相关 预防知识情况比较（见表2）

表2 两组病人掌握功能锻炼及预防深静脉血栓相关知识情况比较 例

3 讨论

骨科大手术后病人发生深静脉血栓的因素为因手术、麻醉、术中使用止血带等因素造成静脉血流滞缓、血管内膜损伤及术前禁食水引起血液的高凝状态，而一些高危因素导致发生深静脉血栓风险加大，如年龄、肥胖、下肢静脉曲张、长时间卧床或下肢制动等［7］。随着社会经济不断发展，“三高”饮食的摄入、生活作息不规律、不良生活习惯等因素促使心脑血管及内分泌等疾病高发生、年轻化。而由此引起致深静脉血栓发生因素也不断增加，而骨科病房深静脉血栓的监控更被列入省创伤骨科十大护理质量指标监控之一，减少深静脉血栓及其相关并发症发生是骨科护理工作者共同关注的护理问题。骨科病房建立预防下肢深静脉血栓形成护理模式作为一个综合的防御系统，可以有效地预防及降低深静脉血栓的发生。通过建立规范的工作流程，使深静脉血栓的风险评估、分级的护理干预、治疗护理、症状观察监测、应急的处置各个流程更顺畅、科学。按照流程进行护理，减少了环节脱节及随机性。以循证依据建立及细化工作指引，避免了护士预防深静脉血栓的盲目性及不一致，更有效地指引护士评估、观察、记录深静脉血栓的症状；通过PDCA循环式健康教育及指导，不断强化病人的防治意识，提高病人的依从性，保证了护理措施的有效实施。建立此护理模式，增强了护士对深静脉血栓预防重要性的认识，通过培训及考核使护士熟练掌握深静脉血栓形成的发生机制、高危因素及临床表现，才能加强术前评估、确定高危人群、对病人及家属实施有效的健康教育（包括基础预防、物理预防、药物预防）、进行密切观察并指导。护士培训方面调查护士深静脉血栓知识了解情况，再根据护士的薄弱点进行针对性培训，以开展护理模式为载体，提高不同层级护士的预防知识及技能，从而使他们有能力、有条件开展对骨科病人深静脉血栓形成的预防，有效地降低深静脉血栓的发生率，提高专科护理质量。

骨科病房预防深静脉血栓护理模式是一种有效护理方法，易被护士及病人接受，使护士的专业水平得到提高，给病人提供更专业化的护理，护士职业荣誉感增强，此护理模式也可用于其他病区具有深静脉血栓风险的病人。

［1］ 陆芸，马宝通，郭若霖，等．骨科创伤病人深静脉血栓危险因素的研究［J］．中华骨科杂志，2007，27（9）：693－698．

［2］ Clarke MT，Creen JS，Harper WM．Screening for deep－venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis［J］．J Bone Joint Surg（Br），1997，79（15）：7871．

［3］ 吕厚山，徐斌．人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］．中华骨科杂志，1999（19）：155－160．

［4］ Andreassen G．Clinical diagnosis of deep venous thrombosis after hip replacement surgery［J］．Tidsskirft for Den Norske Laegeforening，1997，117（14）：20261．

［5］ 卢梅秋．骨科围术期深静脉血栓形成的预防及护理进展［J］．航空航天医药，2009（10）：109－111．

［6］ Müller G，Fritz E，Them C．Translation of the“Autar Deep Vein Thrombosis Scale”to assess the risk of thrombosis［J］．Pflege Zeitschrift，2008，61（2）：94－99．

［7］ 曹伟新，李乐之．外科护理学［M］．北京：人民卫生出版社，2006：135．