Braden评分对急性脑卒中病人失禁相关性皮炎的预测价值及护理策略

陈爱妹，卢万俊，于金美，蒋 燕，张 敏

失禁相关性皮炎（incontinence－associated dermatitis，IAD）指皮肤长期暴露于大小便中引起的刺激性皮炎，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性阴囊、女性阴唇、大腿内侧及后部，其降低了皮肤对于压力和摩擦力的耐受性，从而增加了病人发生压疮的风险［1］。IAD 影响脑卒中病人的预后［2］。目前IAD风险评估常用工具为会阴评估量表（PAT）［3］。PAT量表没有结合脑卒中病人特点，如偏瘫、卧床、意识状态下降等。而压疮危险因素评估量表包含活动能力、移动能力和感知能力，符合急性脑卒中病人的临床表现模式。因此，本研究分析急性脑卒中病人入院首次Braden评分对其IAD的预测价值，为制订护理方案提供依据。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2011年8月—2013年12月我院神经内科住院的急性脑卒中病人196例，其中男128例，女68例；年龄45岁～80岁（67．6岁±13．3岁）；脑出血131例，脑梗死65例。纳入标准：脑卒中发病后24 h内入院；住院时间＞96h；美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）≥8分（有肢体得分），格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤10分；符合1995年第4届全国脑血管会议制订的脑血管病诊断标准，均经头颅CT或MRI证实有急性卒中病变。排除标准：＜96h出院或者死亡；短暂性脑缺血发作；入院时有皮炎、压疮者。

1．2 方法 回顾性分析196例急性脑卒中病人的临川资料。

1．2．1 失禁相关性皮炎判断标准 参照Borchert构建的失禁相关性皮炎评估工具（IADS）［4］。IADS评估会阴部、臀裂、左上臀、右上臀、左下臀、右下臀、外生殖器（阴唇或阴囊）、下腹部或耻骨弓上皮肤、腹股沟、左大腿内侧、右大腿内侧、左大腿后侧、右大腿后侧13个区域。将每个区域的严重程度分为3个等级，根据红斑（粉红色、红色）、红疹、皮肤缺失，并赋以相应的分值，0分为未发生，≥1分为已发生。将所有区域的总得分相加得到失禁相关性皮炎的严重程度总分，且得分越高说明失禁相关性皮炎越严重。IADS评估有2位经过造口专业培训人员完成。

1．2．2 Braden评分 包括感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力、营养摄取能力和摩擦力及剪切力6个方面。评分标准：最高23分，最低6分。分值越低，发生压疮的危险性越高。≤12分为高危人群，13分或14分为中危人群，15分或16分为低危人群。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS 16．0软件包进行统计学处理。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。以Braden评分中P＜0．01的变量作为自变量，失禁相关性皮炎作为应变量进行多变量Logistic回归分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析，判断Braden评分对失禁相关性皮炎病人的预测价值。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 急性脑卒中病人发生失禁相关性皮炎情况 196例急性脑卒中病人发生失禁相关性皮炎3 4例（17．35%），其中压疮低危人群52例，发生失禁相关性皮炎4例；中危人群78例，发生失禁相关性皮炎10例；高危人群66例，发生失禁相关性皮炎20例。随着Braden评分降低，失禁相关性皮炎发生率明显增加（P＜0．05）。IAD组和非IAD组不同Braden评分风险比较见表1。

表1 IAD组和非IAD组不同Braden评分风险比较 例

2．2 急性脑卒中病人IAD组和非IAD组比较Braden各项评分比较（见表2）

表2 IAD组和非IAD组比较Braden各项评分比较分

2．3 急性脑卒中病人IAD发生的影响因素 以IAD为应变量，Braden评分中P＜0．05的变量为自变量，进行多变量Logistic回归分析发现，Braden评分中潮湿度、活动能力、移动能力和营养摄取能力得分是IAD的影响因素，见表3。ROC曲线分析显示，当Braden评分截断值为13分时对急性脑卒中病人发生IAD具有预测价值，敏感性为86．4%，特异性为88．6%，阳性预测值为87．3%，阴性预测值为89．2%，曲线下面积为0．879（95%CI为0．815～0．927，P＝0．031）。

表3 失禁相关性皮炎与Braden评分项目的Logistic回归分析

3 讨论

3．1 Braden评分可以预测急性脑卒中病人IAD发生风险 脑卒中病人由于肢体活动障碍和（或）意识障碍，而卧床为主，大小便失禁发生率高［5］。研究表明大小便失禁与会阴皮肤炎明显相关［6］。Gray等［7］于2007年提出失禁相关性皮炎概念。研究显示IAD的患病率因不同的研究变化幅度在5．6%～50．0%；发病率因对不同的环境及人群的研究，其变化幅度在3．4%～25．0%［4］，本研究IAD发生率为17．35%。急性脑卒中病人首先要加强对其发生IAD的高危人群进行筛查。制订正确防治和护理，对于提高脑卒中病人预后，具有重要意义。目前失禁相关性皮炎风险评估常应用会阴评估量表（PAT）［2］，从刺激的类型和强度、皮肤暴露于刺激的时间、会阴部皮肤情况、增加腹泻风险的相关因素4个方面评估发生的风险，该量表并未包含急性脑卒中病人临床表现模式，如活动能力、移动能力和感知能力。而Braden量表不仅是预测压疮发生的工具，更符合急性脑卒中病人临床表现模式，其中的某些条目也与失禁相关性皮炎的发生相关。Braden量表中的潮湿度项目反映了皮肤暴露于刺激物的频率。失禁频率越高的病人，潮湿条目的评分值就越低；营养摄取能力项目反映病人的血清白蛋白水平。谢春晓等［8］研究显示，Braden评分是失禁相关性皮炎发生的危险因素，且Braden评分越低，发生失禁相关性皮炎的危险性越高。本研究结果也显示，Braden评分越低，IAD的发生率越高；进一步分析显示，发生IAD的脑卒中病人Braden评分中的感知能力、潮湿度、活动能力、移动能力和营养摄取能力得分明显降低；Logistic回归分析显示，Braden评分中潮湿度、活动能力、移动能力和营养摄取能力得分是IAD发生的影响因素；ROC曲线显示，截断值为13分时对急性脑卒中病人发生IAD具有预测价值，敏感性为86．4%，特异性为88．6%，阳性预测值为87．3%，阴性预测值为89．2%，曲线下面积为0．879。

综上所述，Braden评分能为护理人员提供IAD发生风险的可靠信息，根据Braden评分护理人员对急性脑卒中病人进行早期护理干预，防止IAD的发生发展。临床护理工作中应用Braden量表评估压疮风险的同时，注意联系失禁相关性皮炎条目的得分情况，制订预见性护理策略，对降低IAD发生率，减轻急性脑卒中病人痛苦、医疗负担及预后，具有重要意义。

3．2 会阴部潮湿度护理 大部分急性脑卒中病人入院后评估有尿潴留或小便失禁一次者，均给予留置尿管，潮湿度主要来源于大便失禁，护理方法：①清洗。用软纸擦净粪便，使用中性清洁剂，禁止使用肥皂。因为肥皂水属于碱性，正常皮肤的pH值为5．5，碱性环境可破坏皮肤正常屏障，促进细菌的生长［9］。②隔离。根据大便的形状、量和次数，可选择不同的隔离器具，因为频繁的清洗和擦拭皮肤也会增加皮肤的损伤。间断性大便失禁者，可选择不同型号的卫生棉条塞入肛门内，注意有无腹胀，协助排气［10］。对于持续大便失禁，可选用造口用集便袋粘贴于肛周收集粪便［11］。③保湿。是为了修复和增强皮肤的保湿屏障，以保持和增加皮肤的含水量，减少经表皮的失水率（TEWL），并修复脂质包膜，以吸收和重新分配水分［12］，可应用应用赛肤润［13］。④保护。皮肤保护剂的主要作用在于在皮肤表面形成一层不透或半透的屏障膜，防止尿液和粪便中含有水及刺激物的浸泡和损伤，同时维持皮肤正常的屏障功能［14］，如蒙脱石散粉剂、3M透明敷料［15］等。

3．3 活动能力和移动能力护理 根据急性脑卒中病人的病情，尽早制订肢体功能康复的个体化护理方案，有利于压疮的预防。同时便秘者如活动肢体后会增强肠蠕动，促进排便。与医疗协调，积极治疗原发病及合并症，合理使用缓泻剂药物，纠正低蛋白血症等。

3．4 营养摄取能力护理 急性脑卒中病人入院后，应进行吞咽功能评估，如有饮水呛咳、吞咽困难，及时留置胃管，进行鼻饲营养，同时进行神经肌肉生物电反馈理疗，促进吞咽功能恢复。给予富含蛋白质、维生素的清淡饮食，摄入适量的纤维素饮食。由于食物纤维可增加粪便的体积，刺激肠蠕动，建立正常排便规律。蛋白质可能增强营养，调节免疫功能，如腹泻、肛门括约肌松弛所致的大便失禁病人应适当限制纤维素的摄入。

本研究提示Braden评估量表对急性脑卒中病人IAD的发生有一定预测价值，可指导护理方案的制订，能有效降低IAD和压疮的发生，具有重要临床应用价值。但是本研究也有一定的局限性，主要为回顾性研究，下一步应进行前瞻性研究，进一步验证Braden量表在IAD风险评估中的应用价值。

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