鼻咽癌颈部淋巴结转移的MRI分析

1.广东省佛山市南海区第六人民医院放射科 （广东 佛山 528248）

2.中山大学附属第二医院放射科 （广东 广州 510120）

蓝燚锋1 卢烈静2 高 明2 梁碧玲2 马云彪1

鼻咽癌淋巴结转移发生率高,初诊时85%以上的鼻咽癌伴有区域淋巴结转移[1]，是影响分期、治疗及预后的重要因素之一[2-3]。MRI对软组织的分辨率高，是目前鼻咽癌淋巴结转移的首选检查之一。本文根据2008年中国鼻咽癌临床分期工作委员会[4](简称08分期)公布的颈部淋巴结分区标准及MRI颈部转移淋巴结诊断标准，结合不同的鼻咽癌病理类型，归纳分析了148例鼻咽癌患者的MRI资料，探讨鼻咽癌颈部淋巴结转移的基本规律，为影像学分析诊断鼻咽癌的淋巴结转移及临床放化疗提供一定参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料 2012年1月至2013年8月，148例经病理证实的首诊鼻咽癌患者,其中男性112例,女性36例，男女比例3.1/1，中位年龄44.5岁(21～78)岁。病理类型：非角化型鳞状细胞癌137例，角化型鳞状细胞癌10例，基底细胞型鳞状细胞癌1例。所有病例均作鼻咽部和颈部MRI扫描。

1.2 MRI检查方法 所有病例采用利浦公司Gyroscan Intera1.5T、3.0T超导磁共振系统,使用头颈联合线圈，扫描范围从前颅窝下缘至胸锁关节水平，包括鼻咽部、上、中、下颈部淋巴引流区，均作横断面、矢状面、冠状面SET1WI、T2WI和T1WI压脂增强扫描及颈部DWI成像，层厚3.5mm，层距0.5mm、2mm。对比剂为钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，总剂量为15ml或20ml。获得图像由两位影像科医师共同分析完成。

1.3 颈部淋巴结转移的诊断、分区标准 采用2008年中国鼻咽癌临床分期工作委员会[4]公布的颈部淋巴结诊断、分区标准。

MRI颈部转移淋巴结诊断标准：①最大横断面上淋巴结最小径≥10mm。②中央坏死，或环形强化。③同一高危区域≥3个淋巴结，其中一个最大横断面的最小径≥8mm(高危区定义：N0者，II区；N+者，转移淋巴结所在区的下一区)。④淋巴结包膜外侵犯(征象包括淋巴结边缘不规则强化,周围脂肪间隙部分或全部消失，淋巴结相互融合)。⑤咽后淋巴结：最小径≥5mm。颈部淋巴结分区采用08分期中的影像学颈部淋巴结分区标准。

2 结 果

2.1 转移淋巴结的分区分布情况 148例患者中，143例527组淋巴结转移。咽后124例共208组(38.3%)，Ⅱb区60例105组(19.9%)，Ⅱa区58例94组(17.8%)，Ⅲ区52例62组(11.7%)、Ⅴa区11例11组(2.1%)、Ⅳ区22例25组(4.7%)、Vb区13例14组(2.7%)。转移淋巴结分布见表1。腮腺淋巴结转移7例8组(1.3%)，经针吸细胞学检查证实均为低分化非角化型鳞状细胞癌。

表1 148例鼻咽癌颈部淋巴结转移的分区分布 n(%)

表2 病灶位置(侧壁与顶后壁)与淋巴结转移的首站比较

2.2 局部早期发生位置(局部侧壁或顶后壁)淋巴结转移的首站(前哨淋巴结)间的比较 原发灶局限顶后壁9例中，首站咽后淋巴结转移9例(100%)；局限于侧壁18例中，首站咽后淋巴结转移6例(33.3%)，II区转移14例(77.8%)。病灶位置(局部侧壁与顶后壁)与淋巴结转移的首站(前哨淋巴结)之间比较(详见表2)。

2.3 同时累及侧壁及顶后壁的广泛病灶112例，发生咽后淋巴结转移者104例(92.9%)，病变局限于顶后壁9例，发生咽后淋巴结转移9例(100%)，病变局限于一侧壁者18例，发生咽后淋巴结转移6例(33.3%)。累及顶后壁病灶咽后淋巴结转移率为93.4%(113/121)，明显高于单纯侧壁病灶。

2.4 对侧转移及跳跃性淋巴结转移情况 原发病灶局限于左侧壁者12例,仅右侧壁者6例，单侧病灶双侧或对侧转移7例(38.9%)。III区、V区各见一单发淋巴结转移，其上方II区未见明确肿大淋巴结者2例，跳跃性淋巴结转移率1.4%(2/143)。

3 讨 论

鼻咽部淋巴管网丰富，鼻咽癌很容易早期出现淋巴结转移。本组资料显示咽后83.8%(124/148)和Ⅱ区78.4%(116/148)淋巴结转移最为常见，咽后、II区是鼻咽癌淋巴结转移的首站。从上至下(或后)依次为Ⅲ区、Ⅴ区、Ⅳ区，转移率呈下降趋势，而Ⅰb区转移率仅为5.4%(8/148)，未出现Ⅰa转移的病例。累及顶后壁病灶121例中，咽后淋巴结转移113例(93.4%)，19例(12.8%)为无咽后淋巴结转。可见，咽后部淋巴结转移以顶后壁病灶发生率较高，单纯侧壁病灶的咽后淋巴结转移率相对较低；18例单侧病灶发生7例(38.96%)对侧颈部淋巴结转移。上述这些转移规律与鼻咽淋巴引流及咽淋巴环存在有关。从鼻咽顶后部穿出的淋巴管注入咽后淋巴结，经乳突尖、颈内静脉二腹肌淋巴结，汇入颈内静脉淋巴结上群；从鼻咽部侧壁穿出的淋巴管注入颅底颈静脉孔下缘的淋巴结，向下注入二腹肌淋巴结或颈内静脉淋巴结上群。再沿颈内静脉下行。另外，咽粘膜下淋巴组织丰富，较大的淋巴组织团块呈环状排列，称为咽淋巴(Waldeyer淋巴环)。内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡组成；外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结等组成；内环淋巴结引流向外环淋巴结，内外环间互相交通。本组Ⅱ区淋巴结包括Ⅱa区17.8%(94/527)和Ⅱb区19.9%(105/527)，因为颈内静脉淋巴结上群与副神经链淋巴结于颈内静脉后方汇合[5]，所以IIb区淋巴结转移发生率较IIa区略高。上述结果与文献报道相符合[6-8]。腮腺、枕部、耳前淋巴结转移相对少见，本组资料7例腮腺区淋巴结转移，其同侧普遍存在IIa、IIb、III区较大的淋巴结转移,或融合成团,或巨大,部分直径达5cm以上,认为是由于淋巴管堵塞肿瘤细胞随淋巴液逆流所致。

国内文献报道[8-9]跳跃性转移率为1.6%～2.3%,认为鼻咽癌很少发生跳跃性转移。本组资料跳跃性转移为1.4%,亦支持此结论。此外鼻咽癌原发肿瘤大小和淋巴结转移率间没有明显相关性。本组资料中有9例鼻咽形态、信号未见异常或仅出现粘膜稍增厚，但出现咽后、颈部淋巴结转移，病理证实为8例非角化型鳞状细胞癌、1例角化型鳞状细胞癌。但广泛病灶晚期患者的咽后淋巴结转移的发生率高于早期患者[9]，本组资料显示广泛病灶晚期患者肿瘤侵犯范围较广，认为肿瘤已累及顶后壁有关。

对于是否为转移性淋巴结，目前存在的标准尚难完全界定，本组读片分析过程中存在以下几个问题：1.对于高危病区，如II区，或出现明显肿大淋巴结的下一区淋巴结，其大小未完全达到现行诊断标准，形态边缘正常，但连续几个淋巴结呈串珠状改变，且周围脂肪间隙呈索条状改变，此类病例所占比例不低，应怀疑转移淋巴结。2.咽后淋巴结目前转移的标准是最小径≥5mm，随着3.0T以上MRI及软件的不断更新使用，其软组织分辨率及信噪比的提高，本组读片过程中亦出现较多最小径3mm～4mm间的淋巴结。对于上述两点，是否以淋巴结大小为诊断的主要标准，值得注意。目前临床对于颈部、咽后部淋巴结活检较少，主要靠影像检查，笔者认为结合MRI-DWI或PET-CT检查，可提高诊断符合率，应尽早补充上述两项的诊断标准。3.本组显示Vb区淋巴结转移率明显高于Va区，与以往文献比较存在差异，怀疑Vb区与III区、IV区存在淋巴管吻合支有关，有待进一步证实。4.根据笔者观察统计，在多数明显肿大淋巴结的下一区，比例较高10/148(6.7%)的出现成串的小淋巴结(但未达纳入的标准)，锁骨上淋巴结转移被认为是颈部淋巴结进入胸导管的最后一站，进而出现全身转移可能。本组2例全身转移的锁骨上区均出现明显肿大淋巴结。当出现锁骨上淋巴结转移时，放射科医生应提醒临床密切注意全身转移可能。

综上所述，鼻咽癌淋巴结转移率高,淋巴结转移首站与早期局限性病灶发生或肿瘤侵犯位置有关，以咽后淋巴结、颈上深组(II区)淋巴结最多见,原发或累及顶后壁病灶比单纯侧壁病灶的咽后部淋巴结转移率高，局限于鼻咽部一侧病灶可出现双侧或对侧颈淋巴结转移，转移路径与解剖上鼻咽部的淋巴回流路径一致，跳跃性转移率低。MRI在鼻咽癌颈部淋巴结转移的检查中诊断价值高,应作为鼻咽癌放疗前的常规检查。

[1]Tang L，Mao Y，Liu L，et al．The volume to be irradiated during selective neck irradiation in nasopharyngeal carcinoma: analysis of the spread patterns in lymph nodes by magnetic resonance imaging.Cancer，2009，115680-688.

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