以循证药学为基础构建医院合理用药体系

■ 梅 昕蒋云根黄大江

以循证药学为基础构建医院合理用药体系

■ 梅 昕①蒋云根①黄大江①

循证药学 合理用药 临床药师

目的：以循证药学为基础构建符合医院实际的合理用药综合管理体系。方法：以临床药师为主导，以循证药学为基础建立新型基本药物遴选、临床路径、超说明书用药、处方点评、不良反应监测、抗菌药物管理、药学查房与会诊等多方面的运行制度，并以此构成医院合理用药综合管理体系。结果：武警江西总队医院通过3年的工作实践，医院合理用药各项指标呈明显改良趋势。结论：以循证药学为基础的医院合理用药体系能够有效发挥对临床用药的良好规范作用。

Author's address：Jiangxi Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force, No.808, Yingbin Bei Street, Qingyunpu District, Nanchang, 330001, Jiangxi Province, 330001, PRC

循证研究已成为促进现代医学不断进步的重要推力，随着标准化与个体化药物治疗方案的倡导，近年来循征药学的理念逐渐被提及，其定义特别强调的是运用循证医学的方法学解决药学领域的实践问题[1]。我国医院目前合理用药主要以临床药师作为主要的组织者和参与者[2]，但由于缺乏相关法律法规来明确临床药师的职业定位与资格认定，从而导致其在工作开展过程中权责不明，身份尴尬，各医院合理用药水平也参差不齐。我院自2011年开始建立以临床药师为主导，以循证药学为理论基础的合理用药管理体系，经不断优化改进，已取得明显成效。

1 医院合理用药体系

1.1 基本药物循证遴选制度

2011年颁布的《医疗机构药事管理规定》要求由药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）制定医疗机构基本药品目录，但在实际工作运行当中由于专科药物药理作用差异性大，新药研发及上市后临床研究等信息较为前沿，药物指南及安全性数据更新较快，同时在当前药品营销过程中存在着诸多不规范行为，导致以往的科室申报、全员投票制度存在着一定的盲目性和人情票。因此，我院规定循证证据必须作为新药申报筛选中最主要的项目，各科室在提交新药申请时应遵守以下“四个必须”原则：必须符合本学科病种需求，必须拥有循证医学结果支持，必须与医院当前目录中的同类药品相比具有循证优势，必须符合最新指南治疗意见。并由临床药师按照上述条件收集、整理、审核申请单，对于不满足必须条件的申请表直接作废。对于通过初审的品种召开新药准入听证会，邀请提供新药品种的厂家或医药公司作专题汇报，会场向全院医务人员开放，每种新药需通过药学或临床专家质询答疑后方可进入药事会投票阶段。同时，健全合理的药品淘汰制度，对于年度使用量排名末尾及专科替代药物已趋成熟的品种及时清退，避免库存积压风险，但需注意对急特殊、廉价品种的保护，如中毒解救类药物、甲巯咪唑、青霉素、苯海拉明等。通过以上方式，积极发挥临床药师在遴选安全、有效、优质、价格合理的药品目录中的主导作用，在保证医疗需求的前提下不断降低药品支出成本，构建合理用药体系[3]。

1.2 临床路径用药方案

临床路径是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务[4]。原卫生部发布的临床路径对于药物选择仅仅注明种类或药效（如抑酸、抗生素、抑酶、利尿等），并未详细列出具体的药品、剂量、疗程等，造成在实际运行过程中有较大的随意性，对控制医疗费用（特别是药物费用）形成一定的盲区，也使一些性价比低、效果不肯定、辅助类药物进入路径成为可能。

我院由医务部门牵头成立临床路径制定小组，并将各专科临床药师纳入其中，负责与各临床科室联合制定各病种的具体用药方案，根据国内外循证医学与循证药学的成果及各类“临床治疗指南”中权威用药建议，将各病种的路径用药具体规范至某种药品、剂量范围、给药方式与频率、用药及停药指征等。并且严格限制各类辅助用药，特别是中成药注射剂在临床上的滥用，要求必须按照药物说明书的适应症或中成药的辩证用药理论使用，不允许缺乏循征依据的超说明书用药或仅以西医诊断使用中成药等现象进入临床路径。

1.3 超说明书用药三级管理制度

由于循证研究的前沿性与说明书更新速度的相对滞后，导致临床上超出药品说明书使用剂量、适应人群、适应症和给药途径广泛存在，有研究称医疗机构约20%的处方存在超说明书用药的情况[5]。虽然其出发点是优化医疗质量、提升药物治疗效果，但同时也存在着一定医疗风险，且很少有指南帮助区分有证据或无证据支持的超说明书用药，因此很有必要从政策和制度层面对超说明书用药进行科学管理，从而保障患者及医生权益。

我院根据临床实际应用情况制定了超说明书用药三级管理制度，以规范实际工作中的超说明书用药行为：所有超说明书用药均需由各临床科室向药事会提交申请，其中列明药物通用名称、超说明书使用方式及支持此种用药方式的循证支持或指南来源，经药事会评议通过并备案后方可在我院范围内使用。对于临床上广泛认可并使用、被国内外指南所载入、引发不良反应可能性较小、安全范围大的超说明书用药列入一级管理范畴，如盐酸氨溴索注射液的大剂量使用；对于临床治疗过程中患者获益良好、证据充足、无其他可替代药品但存在一定的治疗风险或不良反应可能的超说明书用药列入二级管理范畴，如氨基糖苷类注射剂用于腹腔术后切口的清洗；对于有循证支持或指南建议，对于特殊患者具有重大治疗意义，但存在较大风险或严重不良反应的超说明书用药列入三级管理范畴，如万古霉素鞘内注射治疗中枢神经系统感染。一级管理用药在实际使用过程中只需由医生口头告知患者或家属知晓，并作好用药监护；二级管理用药在使用时除按一级告知外，需在病程记录中详细注明用药原因、剂量、给药方式、预期疗程等，以备核查与管理；三级管理用药在使用时除按二级告知与记录外，还需与患者签字知情同意书，以明确医患双方的责任与风险。通过以上分级管理措施严格规范全院超说明书用药行为，既能按照最新循证用药理念使患者获得最大的获益，同时能够对医疗过程中的潜在风险予以及时监控和关注。

1.4 基于循证的专项处方点评制度

依靠临床药师对专科临床用药的精熟优势，结合医院用药实际开展各类专项用药处方点评，而将不规范处方、静脉用药处方、基本药物处方的点评，用药排序、药占比等数据统计工作交由调剂药师承担，避免大量低水平重复性工作占用临床药师工作时间，充分发挥其专业特长，以促进临床合理用药。配合临床治疗过程中的工作开展糖皮质激素、质子泵抑制剂、肠内外营养、中药注射剂、超说明书用药等固定专项点评，并且对全院用药量领先及使用增长率畸高的药物及时开展临时专项点评，对于认定的不合理用药情况计入科室绩效考评与医生个人收入分配当中。

在进行专项点评时，并不仅仅简单根据临床药师的工作经验或药品说明书进行评判，而应采用最新的文献搜集技巧广泛收录有效的临床资料，运用正确的评价方法筛选最有效的证据，并参考本院超说明书用药的各项备案，形成以循证药学为理论基础的点评意见[6]。点评结果公开接受临床医生答疑，根据双方证据等级高低评判具体用药病例的合理性。证据等级划分标准为1级：所有随机对照试验(Random Clinical Trial, RCT)的系统评价/Meta-分析；2级：单个的样本量足够的RCT结果；3级：设有对照组但未用随机方法分组的试验；4级：无对照的病例观察；5级：专家意见[7]。

1.5 抗菌药物监督管理体系

抗菌药物临床应用整治工作是近年来国家卫生计生委对医疗机构提出的重要指示，各级医院在指导原则要求下成立抗菌药物管理小组，建立严格的规范要求与奖惩措施以督促临床合理使用。但在整治之风过后是否仍有良好的监督与维持机制以保证当前合理趋势并不断提高抗菌药物应用水平，更值得研究和探索。我院成立以临床药师为主导的抗菌药物监督管理体系，从抗菌药物目录、处方点评、病例点评、手术切口用药监测、用药宣教等多方面综合治理并取得良好成效[8]，而且根据持续改进的原则每年定期调整各项监测数据指标，并建立联动反馈体系以应对整治过程中出现的各类问题和矛盾，形成医院抗菌药物管理的基本制度体系。

为巩固成绩并建立长效机制，我院将处方及病例点评、手术切口用药监测等日常工作交由临床药学室专职信息药师承担，临床药师仅参与临床医师对点评结果的答疑过程，以保证其充足的临床工作时间。同时要求临床药师在日常查房过程中应不断以循证药学的理念强化对临床医师的用药指导，强调以最新的临床证据合理制定抗菌药物治疗方案，避免以简单刻板的指标规定加诸于临床，更倾向于以用药咨询与教育的形式潜移默化地影响医生的用药选择与习惯。并以用药宣传手册、教育资料及药师自身的耐心讲解等形式向门诊及住院患者灌输合理使用抗菌药物的理念，帮助民众形成良好的用药行为和意识，更有利于促进医师谨慎合理使用抗菌药物。

1.6 不良反应监测与反馈体系

积极合理的监测制度是保证药品不良反应/不良事件（下称不良反应）及时发现并上报的前提，对此我院要求各临床科室必须设置药品不良反应监测员并接受定期培训，建立覆盖全院电脑并嵌入HIS系统的监测网络，最大程度地方便医务人员经局域网填写直报不良反应，对上报新发或严重不良反应的医务人员加大奖励力度。以各科监测员辅导及网页提示的方式避免以往纸质报表的信息缺失和描述不全，并由信息药师对报表内容及时评价反馈，由临床药师即时跟进观察并指导治疗，形成全过程可追溯监测的药品不良反应监测上报体系。

不良反应监测的最终目的是降低药害事件，最大程度提高药物的治疗效果，因此除及时对发生严重不良反应的患者进行有效救治外，也应利用临床药师对药学领域的优势检索能力，根据文献报道及数据库信息，采用前瞻性研究方法为临床提供药学服务[9]。药师应根据循证药学理念参考患者的体征、用药史、过敏史等因素提供个体化药物治疗方案的建议，尽量选择不良反应发生率偏低的药物，对于疑似不良反应病例应避免其向更严重的方向发展，同时弥补因说明书修改的滞后性所导致的临床使用盲区，当好临床用药的信息员和辅导员。

表1 2011年-2013年我院合理用药相关指标

1.7 全院药学查房与会诊制度

我国当前的临床药师规范化培训基地为医院专科临床药师制的建立发挥了重要的推动作用，但受临床药师编制数量及人员规模的限制，各医院一般仅能一个专业设置一名临床药师，也仅能配备一个临床科室，单个病区甚至是某个治疗组开展药物治疗工作，对于医院整体合理用药所发挥的作用相当有限，由此引发的临床药师培养专科化还是全科化的争议也是当前讨论的热点问题。为此我院在配备专科临床药师的基础上同时开展全院药师查房和会诊工作，要求每名临床药师在全程参与各自所在科室的药物治疗工作之外，还需分担数个科室的合理用药工作，如药物咨询、处方及医嘱审核、用药专题教育、药事管理意见征询等[10]，同时各临床药师还接受任意科室对其专科药物使用方面的会诊需求，以达到临床药师对全院科室合理用药工作的全面覆盖。

开展全院查房与会诊并不是以行政手段干预临床工作，而是以临床药师的工作为手段，以循证药学的理念培养医生合理用药的意识，制定使患者获得最佳收益的药物治疗方案。而且为保障药师会诊制度的有效落实，我院实行了临床药师会诊临购药品绿色通道制度，对于会诊当中临床药师所建议使用的但本院基本药物目录当中未纳入的药品可免于审批程序，直接由采购部门按会诊患者使用量一次性购入，既能满足特定患者的治疗需求，又避免了罕见病种治疗药物的库存积压，更有利于促进循证药学的理念运用于临床治疗过程当中。所有经绿色通道进购药品均需备案，由药事会集中审查其规范性及合理性，避免其中存在违规操作。

2 合理用药体系运行成效

为了提高药师使用药物的水平，世界卫生组织合理用药国际网络开发了合理用药国际指标( Selected Drug Use Indicators, SDUIs)，其中包含处方指标、患者关怀指标、行政管理指标、补充指标等，能客观、科学地评价医疗单位的药物治疗情况[11]。我院通过3年来的合理用药体系实践，各项合理指标均显示出良好趋势，为体现全院合理用药成效本文精选出数项代表性评价指标如表1所示。3年内我院人均住院费用下降4.2%，住院患者药占比下降11.35%，提示住院患者平均药物使用金额显著下降。住院患者抗菌药物使用率及使用强度(百人/天)分别下降30.17%及48.85%，以药物选择、疗程、剂量、用法、病原学检查、联用合理性等多方面评价指标构成的抗菌药物使用病例抽查合格率上升76.91%，提示抗菌药物使用合理性明显提升。以不规范、用药不适宜及超常处方为评价指标构成的门诊不合理处方点评结果提示合理率上升16.87%，对于出院患者随访记录显示患者对于住院期间药物治疗效果的认可程度上升26.56%。以上多项评价指标分析结果提示我院以循证药学为基础的医院合理用药体系组织合理，运行有效。

3 小结

循证药学理念自始至终贯穿于临床合理用药的方方面面，而作为循证药学的倡导者及执行者，又体现于药学查房、用药干预、信息咨询、用药教育等临床药师的日常工作当中，因此需要通过临床实践建立一条以循证药学原则为基础，以药物安全性和有效性评价为核心，以合理用药与提高疗效为主要目标的综合管理及评价体系。而且培养循证药学理念是弥补年轻药师临床经验欠缺的重要方式之一，通过合理用药体系的建立可以充分提升药学人员的水平和地位，体现临床药师的劳动价值和治疗作用，但探索如何建立一支药学知识深厚、临床经验扎实、人文关怀备至、工作积极主动、善于沟通交流的优秀临床药师队伍，更值得我们思考与实践。

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Constructing the system of hospital rational drug use according to evidence-based pharmacy

MEI Xin， JIANGYungen， HUANG Dajiang// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：74-76

evidence-based pharmacy, rational drug use, clinical pharmacist

Objectives: To establish a comprehensive management system of hospital rational drug use according to evidence-based pharmacy. Methods: With the leading of clinical pharmacists’ work, and according to evidence-based pharmacy, a new integrated management system of hospital rational drug use were established, which including selection of essential drugs, clinical pathway, over-label use, prescription review, monitoring of adverse reactions, antimicrobial drug management, pharmacy rounds and consultation. Results: Through three years of practices, the indicators of hospital rational drug use showed an upward trend. Conclusion: The system of hospital rational drug use which base in evidence-based pharmacy can play an effectively and normative role for the use of drug in clinical.

2015-04-30］（责任编辑 鲍文琦）

①武警江西总队医院，330001 南昌市青云谱区迎宾北大道808号

黄大江：武警江西总队医院院长、主任医师

E-mail：mitfx1987@sina.com