医疗大数据对医院精细化绩效管理的支持与研究

■ 徐向天梁金凤刘陈 巍

医疗大数据对医院精细化绩效管理的支持与研究

■ 徐向天①梁金凤①刘①陈 巍①

绩效管理 医疗改革 精细化 大数据

新医改以医药分开、医保总额预付等多项措施驱动医院重新定位，绩效考核体系需不断优化以适应医院的管理方向。首都医科大学附属北京朝阳医院借助大数据收集、存储与分析等信息技术，实现绩效管理系统对医疗改革的有效支持，促进了医院完成改革目标，实现了多方共赢。取得了医院服务总量持续增长及服务结构的优化；次均药费和药占比下降，减轻患者负担；在未增加政府医疗投入的条件下提高了医疗工作者的待遇；患者满意度持续提高等成效。

Author's address：Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University, No.8, Gongti Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称“北京朝阳医院”）作为深化医疗改革的试点单位，医院的战略目标更加突出公益性质、兼顾运行效率并弱化经营，为此进行了多种运营模式与管理机制的医药领域改革，包括：法人治理机制、医药分开、医保总额预付和按病种组付费、建立层级就诊秩序、推进区域医疗资源一体化等。

绩效管理工作为支持医院的战略改革，要梳理与再造多种医疗与管理指标，包括指标的制订、落实、执行、反馈、调优等，指标制订与落实要考察效率、质量、效益、服务、教学、科研等不同管理维度，指标执行与反馈需从多种业务系统中采集数据，数据量庞大且复杂，面对医疗与管理的“大数据”信息，需采用先进的信息化管理技术，有效提取与分析指标结果，以精细化的管理手段完成医改目标。

1 体系建设

医院绩效管理工作的目标和流程相当复杂，是基于PDCA循环的全过程管理，各种指标相互关联，首先要明确管理主题，确定标准与框架，再梳理指标项，并对其进行准确描述或算法定义。

1.1 框架标准及维度

北京朝阳医院参考北京市卫生计生委、医管局、人社局的相关文件和医院的实际管理需求，建立了绩效考核体系框架，分为日常管理与重点监控两个层次和9个管理维度、71个二级指标，以及包含200多个落地指标的指标库，指标库可动态增减与调整，随时调入与调出绩效考核指标体系。

1.2 考核指标权重

指标的权重设计也是绩效考核的重点，医院管理目标的导向性主要体现于此。北京朝阳医院建立的精细化绩效考核体系基于新医改的指导方针，偏重社会效益及医院发展，弱化医院经营与经济效益。

笔者采用专家集体决策的层次分析法（AHP）[1]，建立指标比较矩阵，通过定性与定量结合得出指标权重模型，9个维度的权重分别为：医疗质量25%、医疗效率10%、经济效益18%、医保工作9%、科研15%、教学9%、人才培养与管理10%、宣传文化与设备使用各占2%。其中合理用药指标及患者满意度是新医改的重要内容，将其纳入医疗质量维度中，权重分别为7%和4%。

1.3 基础理论与技术方法

在系统实际建设中，笔者参考成熟的绩效管理理论，结合医院的实际需求，应用了多种技术方法。（1）以预算为导向的总量控制。基于医保改革的“以收定支、收支平衡、结余自留、超支自付”总额预付原则，以预算控制奖金总额。（2）应用平衡计分卡（BSC）与关键绩效指标（KPI）等科学成熟的考核办法。（3）专家评定法。在定量和定性分析的基础上，以打分等方式做出定量评价，按数理统计原理对某些指标在缺乏足够资料的情况下做出定量估计。（4）指标捆绑考核方法。许多具有关联性的指标要结合考查，比如感染漏报与医院感染发生率，只有在不发生漏报的情况下考核发生率才有意义；又如平均住院日与床位使用率，床位使用率达标的前提下平均住院日降低，才能使医院的资源高效利用。（5）监督门槛机制。在合理用药奖励中设置监督机制，通过处方监控（如开具不合理大处方）与抗菌药物监控（如滥用抗生素）的考核后，才能依据次均药费、药占比给予奖励，规范了医务人员的用药行为。

2 信息系统设计

2.1 医疗信息整合平台

绩效考核体系确立后，要通过即时的数据采集对各部门或个人的指标落实情况进行监控与分析，面对庞大的数据收集任务，本着开放与兼容性、扩展性、稳定性、安全性和标准化（基于HL7 V3）建立数据共享平台[2]，从各种业务系统中获取数据，包括HIS、LIS、PACS、医保、电子病历、手术麻醉、缺陷管理、物流、科研、人才和教学等（图1）。

这些业务系统产生的数据类别众多、数据量大，包括结构化数据（如各种关系型数据库的二维表）、非结构化数据（如PACS的位图图像、电生理系统的矢量图形）、半结构化数据（如电子病历的XML文本）等，有的业务系统中最大的表有上亿行（如医嘱表、医生行为表），有的数据存储达到几百T（如PACS图像）。

医院因其业务的复杂性和专业的多样化，各业务系统多由不同厂商开发，从各系统中抽取出的数据在有效利用前还需经过预处理，并基于统计学原理设计数据模型，利用数据挖掘（BI）甚至大数据存储与分析技术对原始数据进行平移、归类与抽象。

大数据分析是在传统的数据仓库应用基础上发展而来，能够对海量数据进行存储和分析，从各类异构数据中快速获取有价值的信息[3]。绩效分析系统利用联机分析处理（OLAP）技术，对业务系统积累的大数据进行数据挖掘与智能分析，包括各种绩效管理指标族的建模分析、数据的切片、切块、上聚、下钻、旋转等多维度和多角度的分析与统计，汇聚成各级别的绩效考核指标。

2.2 医疗信息资源中心

医疗信息资源中心用于集中管理多系统各类数据的存储和处理，包括：信息目录库、基础信息库、业务信息库、临床文档信息库（CDR）、操作数据存储（ODS）、对外服务库、智能化分析库等。

医院精细化绩效管理的信息集成，在业务逻辑上以面向服务的体系架构(SOA)来设计，基于企业服务总线（ESB）机制，使各业务系统不直接关联，降低了连接各异构应用系统的工作量和耦合度[4]，提高了整个系统的灵活性和应变能力。

数据中心由平面数据库和数据仓库组成，通过数据同步技术定期从业务库中复制所需数据，对数据清洗、转换、合并、汇总后，生成数据仓库立方体(CUBE)，即多维数据库。通过可视化图形用户界面（GUI）智能报表工具以报表、动态图形、地图化结果输出展示。对大跨度时间区间的各种数据统计分析需求也能快速响应，且不影响业务系统的正常生产。如分析各类考核指标的变化趋势，以反映指标权重的引导作用，指导医院各级管理者在绩效管理方面的考核与宏观调控。

3 实施效果

北京朝阳医院自2012年成为北京市公立医院改革试点的先行者以来，先后启动总额预付、按病种分组付费、医药分开、分级诊疗等改革项目，对医院的管理和运营都产生了重大影响。为适应改革，医院同步启动了新的绩效考核方案，成为引导全院按医改方向行进的指挥棒，承担起为医院的各项改革目标保驾护航的重任，实现了多方共赢的预期效果。

3.1 医院服务总量持续增长及服务结构的优化

北京朝阳医院自2012年开始服务总量不断增长，连续3年居北京市属医院中门急诊量之首，门急诊量人数由2011年的257.05万人次增长到2014年的287.83万人次，累计增长12%；出院人数由2011年的5.53万人次增长到2014年的7.87万人次，累计增长42%，有效缓解了患者“就医难”等问题。

图1 绩效管理系统信息整合平台的架构

在服务总量持续增长的同时，医院的服务结构亦更趋合理，专家门诊量、手术分级、疑难疾病诊治难度的排名持续提升，专家门诊量由2011年的53.64万人次增长到2014年的71.10万人次，累计增长32.55%，增长率高于门急诊量的增长率；手术量由2011年的17486人次增长到2014年的20562人次，累计增长17.59%，大中小手术结构由2011年的3.35∶1.00∶2.00到2014年的4.22∶1.00∶2.33。可见改革后医院更多承担起疑难复杂、危重疾病的诊疗服务，建立起检查、治疗和康复互补的分级诊疗机制，让患者能够享受到大病救治、后期康复有序衔接的一条龙服务，实现上级主管部门对三甲医院重新定位的管理要求。

3.2 次均药费和药占比下降，减轻患者负担

医药分开试点后取消药品加成，抑制药品费用的增长，从机制上促进了合理用药。全院用药质量明显提升，药占比从2011年的56.26%降到2014年的38.76%；门诊次均药费由2011年的274.58元下降至2014年的209.22元；住院次均药费由2011年的6980元下降至2014年的3996元。2014年节约不必要的药品浪费4000余万元，抗菌药物各项指标持续达标优化，处方不合格率持续下降至1%以下，减轻了患者负担，保障了用药安全。

3.3 在未增加政府医疗投入的条件下提高了医疗工作者的待遇

图2 医院收入结构中药品收入与非药品收入的变化

医生作为医疗服务的主体，多年来其工资待遇与其提供的服务价值、质量、技术含量不成正比，通过更加科学合理的绩效考核体系和分配机制，能激发医护人员的工作积极性，促进医疗改革的可持续发展，实现政府、医疗机构、医生、患者的多方满意。北京朝阳医院通过包括取消药品加成与设立医事服务费等改革措施，实现了医务人员收入的“平移转换”[5]（图2），将医事服务费的60%直接用于职工的绩效分配，同时实施岗位评价，向临床一线、重点学科、脏险累等岗位倾斜，充分调动了员工的积极性与创造性。在医院大幅提高医疗服务数量与质量的同时，政府投入并未增加，自2012年以来医保患者次均费用（及医保基金次均支付额）持续减少，门诊次均费由2011年的408元降低至2014年的378元；住院例均费由2011年的17459元降低至2014年的16684元。可见在医改后收治患者的治疗难度不断增长，但治疗费用却小幅下降，为政府节省了医保开支。

3.4 患者满意度持续提高

上述多项改革措施，规范了医生的诊疗行为，提高了医院的服务质量，强化了医院的社会效益，使医院近一步向公益性回归，提高了患者满意度。根据北京市医管局于2014年对北京朝阳医院进行的问卷调查结果显示，91%的患者认为与专家有足够的交流时间，对医生服务的总体满意率为92%，连续3年在市属医院中排前两名。

4 思考与讨论

绩效管理体系建设涉及到医院几乎所有的医疗与管理角落，面对越来越复杂的信息处理需求，需借助先进的信息技术，建立标准化的公共数据平台、数据仓库、大数据存储挖掘与分析机制等，未来会更多的应用移动互联网、分布式存储与云计算、海量数据处理（如Hadoop）、服务器集群（LVS）等技术，向高并发、高可靠、低成本、跨平台等方向发展。

在公立医院改革日趋深化的大背景下，绩效考核体系应适应改革需要，不断改进分配机制，按照患者负担不增加、医院收益不减少、政府财政和医保基金能承受的原则，经过精细测算，实现由药品、检查、材料费等加成收入，向医务人员的医事服务与劳务费用的“平移转换”，完成公立医院补偿渠道的转变，为人民群众提供更满意的医疗服务，促进医院持续、健康发展。

[1] 王涵乙,鲁翔. 运用层次分析法确定临床科主任胜任力评价体系的指标权重[J].中国医院,2014,18(11):41-43.

[2] 陈睦,吴韬,李先锋,等.医院集成化信息平台建设探析[J].中国医院,2011,15(4):61-64.

[3] 李萍.云计算与大数据时代医院信息化的三个转变[J].中国医院管理，2013,33(12)：80-82.

[4] 许健,查佳凌,尤超,等.医疗信息化集成平台在医院的建设与思考[J].中国医院,2012,16(2):5-8.

[5] 宋杰,王亚东,封国生,等.北京4家试点医药院医生对“医药分开”政策态度的分析[J].中华医院管理杂志,2014,30(4):294-297.

Research on the support of medical big data for hospital refined performance management

XU Xiangtian，LIANG Jinfeng， LIU Min， CHEN Wei// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：22-24

performance management, healthcare reform, refined, big data

The new healthcare reform policies such as the medical insurance global budget and separating drug sale and medical service provision has driven hospital adjusting its goal and management countermeasures. And performance assessment system needs to be continuous optimizing to match hospital management requirement. With information technology of big data collection, storage and analysis in Beijing Chaoyang hospital, the performance management system has got effective support on medical service reform, helped completing the goals of healthcare reform and got win-win for stakeholders. It shows that the total service amount and its structure is optimized, average expense per discharged and the ratio of drug is reducing, medical staff’s salary is improving with the precondition of without increasing government subsidy and patient’s satisfaction is increasing.

2015-05-28］（责任编辑 张晓辉）

北京市科技计划（Z111100074211020）

①首都医科大学附属北京朝阳医院，100020 北京市朝阳区工体南路8号

梁金凤：首都医科大学附属北京朝阳医院党委副书记，纪委书记

E-mail：bjcyh_ljf @126.com