论医患信任建构的制度基础

■ 刘 扬吕兆丰王晓燕郝 晋苗京楠莫陶欣李一帆

论医患信任建构的制度基础

■ 刘 扬①吕兆丰①王晓燕①郝 晋①苗京楠①莫陶欣①李一帆①

医患之间 医患关系 医患信任制度

制度在医患信任的建构中有着基础性的作用，医患信任通过内部制度与外部制度的共同作用而形成。通过在首都医患信任现状实地研究的基础上对当前医患信任建构的内部制度基础和外部制度基础进行分析，探讨如何从制度的角度建构当代的医患信任。

Author's address：Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Beijing, 100069, PRC

医患信任是医患关系的核心，医患信任缺失是目前我国医患关系紧张的重要原因。如何重建医患信任成为目前构建和谐稳定医患关系的关键。首都医科大学《基于信任理论的首都国际化大都市医患关系研究》课题组对北京市3家三甲医院分别进行了实地观察和个人深入访谈，观察访谈医生36人、患者72人、医院管理者18人以及护理医技等其他人员18人。对北京市6家医院采取问卷方式对医务人员和患者进行抽样调查，采用目的抽样方式，总计发放医务问卷606份，回收有效医生问卷593份，问卷有效率97.9%；发放患者问卷620份，回收有效患者问卷616份，问卷有效率99.4%。本文将基于制度与信任理论，结合实证研究成果，对医患信任构建的制度基础以及构建中的现实制度问题进行分析和研究。

1 制度对医患信任形成的基础作用

信任是用来减少社会交往复杂性的“简化机制”[1]。由此可知，信任来源于对于确定性与安全感的期待，当人们获得这种安全、确定的期待的时候也就意味着信任的产生。正因如此，制度对于信任的产生具有重要意义。制度[2]是约束人行为的规范体系，将人们的行为控制在制度允许的范围之内，在这一范围内人们的行为是可预见、确定的，从而形成一种具有安全性与确定性的秩序。这种安全性与确定性正是信任产生的来源。

信任是在特定的法律制度、社会规范基础上形成，由于制度的存在可以使人感觉到一种基于担保、安全措施的安全感[3]，这种安全感让人产生了信任。这种安全感对医患信任的产生尤为重要。疾病对于患者来说是一种本体意义上的侵袭，不论是严重疾病还是普通疾病都会对患者的身心产生严重的破坏作用，因此疾病会使得患者产生一种脆弱感，这种脆弱感使得患者更加渴望一种有保障的安全感[4]。基于患者这一特性，我们认为制度是医患信任产生的重要基础，其原因就在于制度能够将医患双方的行为纳入一个较为稳定的规范体系，约束医患双方做出对方可以预见的行为，从而在医患之间形成一种秩序，而这种秩序正是安全感的来源。

制度从约束形式的角度还可以进一步细化为内在制度和外在制度。内在制度就是一种从内部对于社会交往行为者的行为实施约束，如习俗、惯例以及道德规范等；外在制度则是一种从外部对于社会交往行为者的行为实施约束，如法律制度、规定、规章等[5]。因此，医患信任也可以做进一步细化，我们可以将建立在内部制度基础上的医患信任称之为内部制度型医患信任，如建立在医德基础上的信任；将建立在外部制度基础上的医患信任称之为外部制度型医患信任，如建立在卫生法律制度基础上的信任。

我国目前正经历着从计划经济向市场经济的转型。市场经济是一种“生人经济”，我国传统社会建立在熟人关系网络基础上的道德、习惯等内在制度并不符合市场经济特点，信任维系能力不足，而与市场经济特点相适应的依靠法律、政策等维系的外部制度信任又尚未建立，产生了一种“真空状态”。这种“真空状态”在医疗领域同样存在，医患之间早已打破了传统的熟人关系网络，传统的医德规范等内在制度在维系医患信任时显得力不从心，而基于医疗卫生法律法规等外在制度型医患信任又尚未形成，导致医患信任危机出现。因此解决医患信任危急的根本路径在于建立有效的内部制度和外部制度，共同发挥二者在形成和维系医患信任中的作用，实现内部制度型医患信任与外部制度型医患信任的良性互动，从而获得高度的医患信任。

2 医患信任制度基础的现状与问题

2.1 医患信任制度基础的总体情况分析

根据课题组抽样问卷调查的结果我们发现，关于患者选择医疗机构原因这一问题中“与大夫熟悉”这一选项，605位回答该问题的患者中仅有47位选择，在所提供的9个选项中排名第八。同时通过对患者选择不同级别医疗机构的原因调查结果也能看出，除了村一级医疗机构外，很少患者将“与大夫熟悉”作为选择医疗机构的原因，具体表现为在选择社区卫生机构的原因调查中，9名患者将“与大夫熟悉”作为选择原因，排名第七；在选择综合医院的原因调查中，27位患者选择该选项，排名第七；中医医院选择原因中，2名患者选择该选项，排名第七；在其他机构选择原因中没有患者选择该项；但是值得注意的是，在对诊所/卫生室选择原因的调查中，94名回答该问题的患者中有9名将“与大夫熟悉”作为医疗机构的选择原因。从调查结果中可以发现，当前医患关系建立呈现出熟人关系网络与生人关系网络并存局面。在村卫生室等基层医疗机构中，患者与医生之间的熟悉程度较高，而在社区以上级别的医疗机构中患者与医生的熟悉程度降低，绝大部分患者和医生之间处于陌生状态。

在熟人关系网络中，医患信任主要依靠道德、习俗等内部制度产生和维系；而在生人关系网络中，医患信任主要依靠法律、政策等外部制度形成和维系。根据目前医患信任总体状况来看，医患之间是一种熟人网络与生人网络、本地患者与外地患者并存的局面。对于这种现实状况，不论是内部制度还是外部制度，都无法脱离对方单独为医患信任的构建机制，需要一种内部制度与外部制度相结合的医患信任制度基础。

2.2 内部制度基础现实状况分析

根据课题组对北京市3家三甲医院36名医生与72名患者关于不同类型信任关系的调查显示：患者对不同人际关系按照信任度从高到低排序依次是家人、亲戚、朋友、医患、同事、同学、上下级、邻里以及同乡；医生的排序为家人、亲戚、朋友、同学、同事、同乡、邻里以及医患。

表2 医务人员对于医疗机构医患信任建立机制选择（n=593人）

表3 患者对部分医患相关外部制度的知晓程度（n=616）

调查结果发现，对于患者和医生而言，信任程度最高的人际关系都是家人、亲戚和朋友，而邻里、同乡等人际关系的信任程度则比较低。家人、亲戚和朋友关系属于典型的熟人关系网络，在熟人关系网络中信任的形成与维系主要依靠道德、习惯等内部制度；而邻里、同乡关系则属于一种生人关系网络（本次调查主要在城市医院中进行，因此本次调查的受访者大都居住在城市，根据目前城市居住的特点，邻里、同乡之间与乡村社会存在很大不同，陌生度比较高），而生人关系网络中的信任主要依靠外部制度形成与维系。因此从调查结果中可以看出，内部制度在社会信任的建构中发挥着较好作用，而外部制度在社会信任建构过程中的效果却不甚理想，依赖外部制度形成与维系的集中典型的社会关系的信任度明显低于其他社会关系。目前社会信任的构建主要依赖内部制度作用，外部制度在社会信任的建构中并未发挥很好的作用。

2.3 外部制度基础现实状况分析

无论在社会总体信任还是医患信任的建构过程中，目前外部制度的作用都相对有限，外部制度并没有发挥其应有的作用，主要表现出以下几方面问题。

2.3.1 医患双方对于外部制度在医患信任建构中的基础作用认可度较高。根据课题组对医务人员和患者的问卷调查可以发现，在关于医疗机构医患信任建立机制的调查中，“法制型信任”得到了多数医务人员和患者的认可（表1、表2）。

2.3.2 医患双方对于外部制度的知晓程度较低。虽然医患双方已经在很大程度上认识到了外部制度在构建医患信任中重要的作用，但这种认识只是一种泛化的概念，医患双方对于目前与医患相关的外部制度的知晓程度较低（表3、表4）。

根据表3和表4可以看出，患者对于目前与医患关系相关的外部制度的知晓程度较低，对于大医院和社区双向转诊、主诊医师负责制以及医疗风险分担机制等外部制度安排的知晓程度非常低；而医务人员对于外部制度安排的知晓程度虽然高于患者，但是对于一些制度，如多点执业、公益性绩效考核体系以及医疗风险分担机制等制度的知晓程度仍然偏低。除此之外，在对医务人员和患者进行深度访谈时，可以明显发现医务人员和患者对于法律等外部制度的知晓度和关注度相对较低。如在问及医务人员“法律法规和医院规章制度中关于医生权利义务的规定是否合适”时，有相当一部分受访医务人员（25.81%）表示“不了解、不关注”；在问及患者“法律（如《侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写规范》等）在构建和谐医患关系、增进医患信任中发挥的作用”时，做出评述的56位患者中有19位（33.39%）表示对法律不了解。

2.3.3 医患双方对于现行外部制度满意度较低。在对历年医改政策和制度安排的满意程度进行调查时，34名作出回答的医生中有22人（64.71%）表示不满，认为这些政策措施与制度安排“造成医患关系紧张（10人）”、“导致医生社会地位下降（8人）”以及“作用难以发挥（1人）”。同样，在对法律对医患信任作用的调查中，34名作出回答的医生中有9人（26.47%）认为现行法律对医患信任没有作用，原因在于目前存在“违法不究”或者“法制不健全”等问题，6人（17.65%）认为现行法律会对医患信任产生负面作用，其原因在于“很多法律都不适用于医疗卫生领域，或者制定法律的专家也不了解医疗卫生领域的具体情况”。患者方面也是如此，在问及患者对现有医疗卫生法律制度的评价时，15位患者表示对法律不了解，做出评述的12名患者中有8人表示目前的医疗卫生法律制度不够健全，4人认为法律制度缺乏公平性，对患者保护不够。

3 结论

3.1 医患信任建构依赖于内部制度与外部制度共同作用

从制度角度看，信任的建构需要内部制度与外部制度共同作用。根据前文分析可以发现，目前医患关系呈现出一种熟人关系和生人关系并存情况，在基层医疗机构中医患之间熟悉的程度相对较高，医患信任主要是一种内部制度型信任；而在城市医院中，很多患者与医务人员之间是一种陌生人之间关系，医患信任主要是一种外部制度型信任。因此，医患信任建构既要重视道德、习俗等内部制度作用，也要重视法律等外部制度作用。只有二者共同发挥作用，才能形成一个完整的医患信任构建制度基础。

表4 医务人员对部分医患相关外部制度的知晓程度（n=593）

3.2 社会缺乏对医患信任构建中外部制度基础的深入认识

建立在制度基础上的稳定心理预期要以信任制度为前提，尤其是对于自上而下实施的外在制度，以及以实施这些制度为目的的正式组织而言，人们要判断是否信任制度本身[6]。换而言之，要实现制度对信任的建构作用，首要条件在于制度受众相信制度、信任制度，将制度作为自己行为的规范，按照制度规定进行行为。但是从目前而言，虽然医患双方都认识到法律、政策等外部制度在医患信任建构中的基础作用，但医患双方对于很多外部制度的知晓度很低，更遑论相信制度、遵守制度。这种对外部制度的低认知度使得目前很多外部制度无法落地，并没有真正对医患双方产生实际的引导和规范作用，导致外部制度型信任普遍缺失。

3.3 外部制度缺乏合理性及完善性

外部制度对医患信任建构作用的发挥还取决于外部制度本身是否完善、是否合理有效，否则即使制度受众相信制度、遵守制度，在制度框架之下进行行为也无法建构医患信任。

目前外部制度存在合理性以及完善性不足问题。首先就合理性而言，目前某些外部制度与医疗卫生的实际情况并不适应，如我国有着大量的规范医疗机构与医务人员行为的规范，如《执业医师法》《医疗技术临床应用管理办法》《中医坐堂医诊所管理办法》等，但这些措施更多的是方便卫生行政部门监控[7]，而不是为了让医务人员能够更合理地进行诊疗行为。同时，目前外部制度的完善性也存在问题，对于很多现实中的重要问题都没有进行规定，存在很多制度空白。如对于因医方无过错行为而造成的患者损失，目前我国没有完善的救济制度，当出现类似问题时缺乏有效的制度作为问题解决的依据。

总之，医患信任的建立在于内部制度与外部制度共同发挥作用，二者缺一不可。对于目前而言应当着重外部制度建设，提高制度受众对外部制度的了解和认知，完善外部制度体系，促进外部制度的合理化建设，在此基础上与内部制度有机结合形成医患信任建构的制度基础。

[1] 尼古拉斯·卢曼.信任[M].瞿铁鹏,李强，译.上海:上海世纪出版集团,2005:30-40.

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[5] 董才生.社会信任的基础：一种制度的解释[D].吉林大学,2004:11.

[6] 房莉杰.制度信任的形成过程——以新型农村合作医疗制度为例[J].社会学研究,2009(2):131.

[7] 伍德志.论医患纠纷中的法律与信任[J].法学家,2013(5):2.

The institutional basis of formation of physician-patient trust /

LIU Yang， LV Zhaofeng， WANG Xiaoyan， HAOJin， MIAO Jingnan， MO Taoxin， LI Yifan// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：19-21

physician and patient, physician and patient relationship, physician-patient trust institution

institution plays important role in building the formation of physician-patient trust. The formation of physician-patient trust is shaped by combined internal and external institution. This paper examines the internal institution-based trust and external institution-based trust according to the field research of physician-patient trust in Beijing, and discusses how to build physician-patient trust in institutional ways.

2015-03-10］（责任编辑 王远美）

北京市哲学社会科学规划研究基地特别委托项目：基于信任理论的首都国际化大都市医患关系研究（13JDSHD001）

①首都医科大学，100069 北京市右安门外西头条10号

王晓燕：首都医科大学卫生管理与教育学院院长，教授

E-mail：wxy@ccmu.edu.cn