基于京津冀医疗共建的异地医保报销模式探讨

■ 周建菊胡燕生

基于京津冀医疗共建的异地医保报销模式探讨

■ 周建菊①胡燕生②

京津冀协同发展 医疗共建 异地医保报销

京津冀协同发展是一项重大的国家战略。北京多家三甲医院与河北燕达医院、涿州中医院、涿州市人民医院等医院开展了全方面合作，推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接，推动了京津冀医疗技术领域的协同发展。但医保对接受限，异地就医有“保”难“报”这个问题格外突出。以环京地区就医的北京籍医保人群现实情况为重点讨论对象，提出医院代办模式和“医保特区”互联互通模式，找出一个有“保”好“报”的办法，使异地就医的患者能够方便地享受基本医疗服务。

Author's address：Affiliated Chaoyang Hospital, Capital Medical University, No.8, Gongti Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

京津冀协同发展是一项重大的国家战略，北京市在各方面的优势地位极为突出，其中医疗资源得天独厚。北京市政府、市卫生计生委、市医管局在京津冀一体化协同发展的国家战略框架下，积极探索和推动医疗领域的发展模式和协同工作。在此背景之下，北京朝阳医院与河北省三河市燕达医院实行医疗共建，于2014年5月中旬正式开始实施，率先迈出了实质性一步。

目前，北京东直门中医院与河北省涿州中医院携手打造的现代化综合医院——东直门医院涿州分院在涿州市挂牌应诊。涿州市人民医院等多家医院目前也分别与解放军总医院、协和医院、同仁医院、北大医院等多家医院展开了全方面合作，推进与北京医疗环境、专家技术、运行理念、经营方式等方面的全面对接。由于我国各地作为缴费基数的工资水平相差悬殊，缴费比例和支付水平也各不相同，各地在报销政策方面存在一些差异[1]，如医保报销起付线、药品报销范围、医疗信息化水平等方面，要让医保跨统筹区实现互通，暂时还有困难，医保对接受限，异地就医有“保”难“报”这个问题格外突出。

1 环京地区参保人员就医及报销现状

1.1 环京地区医保人员现状

环京地区医保人员就医报销有其共性，都属于异地医疗。如河北省三河市距离北京市中心直线距离为30公里，拥有常驻人口近60万，其中，近一半常住人口在北京工作，享受北京职工医保待遇；另一方面，一些京籍退休人员也选择在燕郊养老，如居住在河北燕达养老养护中心的老人，截至2014年8月，达到402人，且有明显的上升趋势，京藉老人占80%以上；现在到北京看病的外地患者日均已达到70万，其中近1/3的是河北籍,而目前选择河北涿州作为养老居住的北京户籍市民已超过1万人[2]。

这些人都迫切希望能够方便地享受基本医疗服务，破解“小病扛、大病奔北京”的困境。由于环京独特的地理位置，老百姓最关心的也莫过于河北的医院与北京的医院合作共建后，两地实现医保对接的具体时间以及现阶段医保报销的管理方式等实际民生问题。

1.2 居住在环京地区享受北京医疗保险人群的就医及报销现状

以燕达医院为例说明。现在燕达医院持北京医保卡的患者看病前要先到北京有关医保部门申请异地安置，看病时先垫付费用，然后再收集单据到北京医保部门进行报销。虽然医疗保险异地转诊制度能够解决异地看病问题，但现阶段医保体制尚不完善，报销流程设计的不合理，自行垫付的医药费较多，各项报销手续繁杂，时间周期很长，患者报销一次费用可能要跑好几趟，而对医保政策的一丝疏忽就可能导致无法报销，让人“耗不起”[3]。

环京地区医疗方面的困境，背后是医疗保障属地管理的制度性壁垒。医疗保险制度的不统一，是造成异地就医结算问题的根本原因。让异地就医有“保”好“报”迫在眉睫。在医保跨统筹区实现互通之前的过渡时期，需找出一个有“保”好“报”的办法，这实际上是全国性医改中医保政策制定的政府部门不容忽视的重大问题。

1.3 北京医保患者异地就医报销流程

从就诊后将看病单据交到单位或社保所，到收到报销的医疗费是一个漫长的过程，最快也需要3-4个月的时间。异地就医费用结算滞后体现在异地就医费用垫付比例过高，异地就医政策，特别是对于长期老年慢性病的患者，积压大量的医药费，会给原本就不富裕的生活雪上加霜，会间接导致社会不稳定因素的滋生。

2 异地医保报销模式探讨

2.1 医院代办模式

由医院根据医保经办机构的报销政策对医疗费用进行审核，先行垫付补偿金额，再定期与经办机构结算，从而减轻患者个人经济负担[4]。

2.1.1 就医人群：持有北京医疗保险卡并长期居住在河北省，有意愿将异地医疗机构作为本人异地就诊的定点医疗单位的患者。

2.1.2 报销办法：不用患者来回奔波，由异地医疗机构负责办理异地就医手续，然后到北京市医保中心备案。异地就医手续办好后，患者在异地医疗机构就医时发生的费用即可自行全额结算亦可由医院垫付，由异地医疗机构向北京市医保中心申报费用，减少寄交医疗费用单据的时间。异地医疗机构由专门掌握北京市医保政策人员统一办理，及时上报在院内发生的医疗费用，减少由于对医保政策不了解、缺资料带来的拒报、缓报，可以简化报销流程，缩短报销时间。符合医保政策到社保中心结算报销后的费用，再由社保中心经银行直接划拨到异地医疗机构专门账户，并通过异地医疗机构将报销账单及费用直接送达参保人员。如采取上述办法，由异地医疗机构统一办理，异地报销整个流程1-2个月即可完成，会大大缩短报销周期，让患者少奔波，少垫付，极大地方便广大患者。

2.1.3 监督管理：可以委托异地医保机构监管异地人员的就医行为和就诊地医疗服务行为，减少参保地的管理成本。

图1 北京医保患者异地就医报销流程

实践证明，这种模式能够有效避免两地参保人员来回奔波及医保制度政策不统一、三大目录不相符合、网络对接不通畅等这些目前在医保异地结算中尚难回避的难题[5]。

2.2 互联互通模式

北京医保实时结算的真正落实需要政策层面、技术层面、操作层面的保障，虽然有难度，但不可不试。我们不妨引入1979年邓小平同志提出的深圳市“经济特区”的概念，先试行在北京朝阳医院与河北燕达医院搞一个“医保特区”，北京河北两套系统共存共用，分别解决京籍、河北籍患者的医保问题，在技术和操作层面有试行的可能，具备了条件。由于燕达医院坐落于环京地区，因此，此方法从理论上讲，同样适用于环京地区的其他医疗机构。

3 异地医疗机构的职责及义务

监管是医保部门的重任之一，要树立监管的信心，要有监管的能力。对于原参保地而言，异地医疗机构不受该地医疗保险经办机构管理，监管不到位，易产生“过度医疗”等问题[6]。目前由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医疗机构之间缺乏统一的协调监管和制约机制，对异地就医行为不具有监管资格，难以制约异地医疗机构不合理的医疗行为，异地就医人员合理权益极易受到损害[5]。就这种状况，异地医疗机构须接受北京市医保中心的监管和审查。作为特殊条件下的北京医保异地定点医疗机构，严格执行国家和北京市规定的价格政策和标准，执行北京市基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。并设立专门机构、设置专职人员负责基本医疗保险的具体工作，严格执行国家和北京市有关医疗服务的管理规定和标准，制定并执行常见病诊疗常规，建立医疗质量效益综合评估标准，准确提供参加基本医疗保险人员门诊、急诊、住院等有关资料。

异地医疗机构对参保的北京患者，使用北京地区医疗保险药品、诊疗项目、服务设施三大目录库，严格执行北京的物价收费标准，并接受北京市医疗保险中心的监督。

4 计划实施需要多机构的支持

4.1 政策上的支持

北京市人力资源和社会保障局需同意将燕达医院作为一个单位或社保所，由医院端和患者结算后向北京市医疗保险事务中心申报。医保中心经办机构在接到燕达医院报销单后给以绿色通道尽快审核，审核后将合格费用尽快支付，及时拨款。上报结算也可以在网上直接完成。

4.2 开放绿色通道

北京市医保同意北京朝阳医院与燕达医院医保联网或给予燕达医院单机版，通过网络实时或及时下载医保红名单，在医院端进行实时结算。医保网络已运行十余年，技术已很成熟、稳定。

4.3 新观念的建立

北京朝阳医院与河北燕达医院合作，必然引发医保政策实行问题。要建立新观念，须改变我国的医改只是在改医院及体制的观念，我国医保政策中的缺陷亦应是医改的重要内容，否则，中央的很多好的想法，因受制于现行医保政策而无法有效落实。

[1] 刘明生.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].改革与开放,2010(8):72,75.

[2] 赵仁伟,方问禹,张涛,等.北京成“全国看病中心”:日均70万外地患者赴京[EB/OL].(2014-05-19). http://www.dzwww.com/xinwen/guoneixinwen/201405/ t20140519_10280366.htm.

[3] 胡芬.浅谈现行医保异地报销的难点与对策[J].湘潮,2007(6):37.

[4] 郭珉江,郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济,2014,33(1):28-30.

[5] 陈平钰,胡霞,陈纳,等.长三角地区异地医保互通模式探讨[J].中国当代医药,2012(19):209-211.

[6] 周全林,胡敏洁.我国老年人异地医保的困境与对策[J].江西财经大学学报,2009,10(2):32-36.

Discussion on long distance medical insurance payment mode based on Beijing， Tianjin and Hebei jointbuilding in healthcare fields

/ ZHOU Jianju， HU Yansheng// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：72-73

Beijing, Tianjin and Hebei coordinated development, joint building healthcare fields, long distance medical insurance payment

Beijing, Tianjin and Hebei coordinated development is a major national strategy. In health industry, a number of top tertiary hospitals in Beijing have cooperated with Hebei Yada Hospital, Zhuzhou TCM Hospital and Zhuzhou People’s Hospital, which have promoted the development of medical service environment, experts and management and improved the coordinated development in health industry in Beijing, Tianjin and Hebei province. Limited by the medical insurance policy, long distance medical insurance payment has been a barrier influencing healthcare coordinated development. According to the status quo of persons who are insured in Beijing and accepted medical service out of Beijing, long distance medical insurance payment modes which promote interconnect payment in Beijing, Tianjin and Hebei province are discussed to help better accepting basic medical service.

2015-03-15］（责任编辑 鲍文琦）

①首都医科大学附属朝阳医院，100020 北京市朝阳区工体南路8号

②河北燕达医院，065201 河北省廊坊市三河市思菩兰路6号

胡燕生：河北燕达医院医疗院长、主任医师

E-mail：bjcqc_mr@126.com