实行院领导分片责任制 提升精细化管理水平

■ 赵瑞萍许冬梅张兆旭

实行院领导分片责任制 提升精细化管理水平

■ 赵瑞萍①许冬梅①张兆旭①

质量管理 医疗质量 精细化管理

山东大学附属千佛山医院通过重组质管中心，构建起“三级质管、四级网络”管理模式，每月进行职能部门联合检查。在此期间，院党委进一步统一思想认识，对各院长及院长助理进行调度，实行院领导分片管理责任制，以督导组带动医疗组、护理组和门急诊组的工作，有效促进了院科两级质管力度，使医院精细化管理能力进一步得到提升。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.17398, Jingshi Road, Lixia District, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

我院通过三甲复审后重新组建了质管中心，构建起“三级质管、四级网络”模式[1]，每月进行职能部门联合检查[2]。在深入临床一线工作中，管理人员与临床人员得以有效沟通，解决了大量实际问题，有效提升了管理部门的整体履职力。在此基础上，院党委进一步统一思想认识，对各位院长及院长助理进行调度，划片包干，实行院领导分片管理责任制。遵循等级医院“凡事有责任部门、凡事有责任人”的管理理念，质管中心设计出《科室工作整改反馈通知单》和《职能部门工作改进建议单》，并以此为载体，使检查及反馈工作处处有痕迹，促进了医院精细化管理能力的进一步提升。

2 组织架构

医院以“质量和服务是永恒生命线”为口号，以“规范诊疗、提高服务、保障安全、持续改进”为主题，成立了一把手为组长的全面质量管理委员会，办公室挂靠质量管理中心，下设4个工作组：督导组、医疗组、护理组、门急诊组。

3 实施步骤

3.1 统筹安排工作任务

根据各组的工作配档表，质管中心出台“年度工作计划配档表”，每月确定一个全院质控主题，提交医院全面质量与安全管理委员会审议，使该月度主题的设定能够尽量同时匹配医疗组、护理组、门急诊组的工作重点，同时利于督导组制定督导计划。该配档表于年初通过审议后，挂院内网公示，全院各级人员按照该配档表工作计划进行学习及督导。表1为2015年上半年全院质量管理工作计划配档表。

3.2 各组培训及检查

医疗、护理、门急诊检查组成员每月上旬跟随质管中心组织的月度职能部门联合检查[3]进行检查。将科室扣分项和加分项于当月下旬报质管中心，质管中心进行为期一周的全院公示，公示期间接受科室异议，公示期满将分数交财务处，由财务处根据科室当月奖金进行核算。

3.3 督导组按照当月质控主题进行督导

院领导根据各自分工带领督导组成员在责任片区进行抽查，抽查内容包括当月科室自查自纠的质控主题、当月职能部门的培训重点、科室人员三基知识与操作等，其中重点加强对单人徒手和双人心肺复苏、呼吸机使用、除颤仪使用、手卫生等环节的检查，采用随机现场操作及扩大样本量的方法对科室进行评价。

3.4 质控员迎检

在医院出台的《质量控制专员评价办法》中明确规定，科室质控员由高年资主治医师以上人员担任，原则上以年为单位轮派，晋升副高前必须持有经医院质量与安全管理委员会评定颁发的“质控员合格证”。科室质控员要统筹负责科室的质量管理工作，要在每月各组到访该科室的时候迎接检查，要提前准备好相关资料并解答问题，要收集科室日常需要院级层面解决的问题，并做好上传下达的沟通连接工作。

4 各组工作职责及检查重点

4.1 督导组

该组下设6个小组，各小组组长由各位院级领导担任，小组成员由两部分组成，即由医务处、护理部、门诊部、院感科、后勤科、总务处、保卫处等各职能处室指派的工作人员各一名，和由质控中心经培训考核后遴选出的优秀院级质控员若干名，督导小组成员不定期到各自负责片区进行深入抽查，利用追踪方法学发现问题。例如，某督导组可通过一份运行病历，检查该科室对于核心制度的学习和执行情况，找准其中的薄弱环节进行反向追踪，直至检查到各职能部门的制度落实情况，增加其履职力。检查期间，发现需要职能部门各组加大培训或监管力度的问题，以下发《职能部门工作改进建议单》的形式交由职能部门负责人后续跟进。督导组执行问责制，对医院所有楼宇楼层进行划片包干，责任区域内涉及到的所有问题都可在第一时间与该相关小组的管理部门工作人员联系，责任区域内出现的所有问题均由该小组组长负责；如果涉及到医院制度修订、流程变更或需要跨部门联合才能够协商解决的问题，由该小组组长提交办公室，质管中心负责召开跨部门会议，直至提交院长，并负责后续跟进与解决。

4.2 医疗组

表1 2015年上半年全院质量管理工作计划配档表

表2 医疗组检查细则

该组组长为分管医疗的业务院长，成员为医务处主要负责人及医院医疗质量与安全管理委员会专家，其主要职责是组织临床医务人员的各项具体培训和日常检查。在病历文书规范方面，重点加强病历质量内涵,全面提升涉及病历文书内容的整体水平，尤其针对住院时间较长、花费较多、病情较重甚至死亡的病人，通过医疗组定期检查，对科室涉及到的疑难危重病例讨论、会诊、死亡病例讨论、病人交接和转科等核心制度进行检查；在基础知识及技能操作方面，内科系统主要围绕疑难危重病例，提升各级人员分析问题、解决问题的能力。外科系统主要围绕围手术期管理，提升各级人员在手术各个环节的处理能力；在培训方面，采取医院集中培训、职能部门分层次分人群培训、各科室自行培训3种形式展开，主要围绕心肺复苏、呼吸机、除颤仪等抢救设备的理论知识和操作培训、医患沟通技巧培训、核心制度及病历书写规范培训，各科室同时对本专业诊疗规范、操作指南等进行培训，并自行成立抢救小组，对各项生命急救类仪器的操作及步骤进行场景模拟训练，检查过程中发现的问题，通过下发《科室工作整改通知单》的形式予以反馈。医疗组检查细则见表2。

4.3 护理组

该组组长为分管护理的业务院长，由于我院护理采取的是垂直化管理，即业务院长-护理部-片区护士长-科护士长-护士管理，因此检查成员为护理部主要负责人及医院护理质量与安全管理委员会专家。根据相关要求，护理组重点加强以下方面的检查：规范术中输血、抢救用血的流程、抢救用药、专科用药指引、新药的规范使用、疑难危重病人的预警评分目标值、各专业术后并发症抢救、危重症护理等；在培训方面，针对手术科室围绕围术期管理，非手术科室围绕疑难危重病人护理；在应急方面，重点强化护理人员的应急能力，组织各病区进行应急小组演练，包括急性肺栓塞的处理、输血过程突发事件的应急处理、发生药物不良反应应急处理、病人发生病情变化的应急处理、呼吸机和除颤仪的使用和简单故障应对等。护理组检查细则略。

表3 门急诊组检查细则

4.4 门急诊组

该组组长为分管门急诊系统的业务院长，成员为门诊部的主要工作人员和部分医技科室的科主任。众所周知，门急诊是患者最先接触医院的地方，是医院的门面。对门急诊科室的检查主要围绕其核心制度，以此全面提升门诊医技人员的诊断水平及治疗能力。门急诊组检查细则见表3。

5 定期反馈

质控中心将科室每月检查得分项与财务处进行对接，实现科室奖金的奖惩兑现。科室当月奖金核算公式为：绩效奖金×该科综合目标实得分数/1000，质控中心每半年汇总分析各科得分情况，将扣分项和加分项予以统计、反馈，并在院周会及质控简报上予以公示。同时，对于检查过程中科室提出的需要院级层面召开跨部门联合会议解决的问题，由质管中心负责召集会议、起草草案，并指派专人跟进协调，与科室进行及时反馈。

6 成效与体会

我院将院领导分片责任制和职能部门联合检查相结合，不断提升质量与安全，期间科室共接获通知单106份、职能部门接获通知单23份，由质管中心牵头召开的跨部门联合会议9次。医疗质量方面，抗菌药物住院使用率由2013年末的56%下降到2014年末的41%，抗菌药物使用强度由2013年末的48DDD下降到2014年末的32DDD，特殊使用级抗菌药物微生物送检率由2013年末的30.61%上升到2014年末的91.67%。在以往的工作中，较多医院并未太注意保留工作痕迹，导致很多文档、数据没有被及时保存而遗失，为此，我院采用通知单的形式反馈问题，它不仅如实记录了科室质量管理小组、职能部门的工作履职情况，同时真实客观反映了两者在工作中的可提升空间。由于通知单下发人和接获者均当场签名，双方均能够清楚自身责任，以更严谨的态度来解决问题。

7 不足与改进

院领导分片督导检查是建立在医院每月职能部门联合检查的基础之上进行的，由于各院领导身兼数职，时间上难以完全统一，使督导组工作不能够像职能部门联合检查一样提前做出计划并全院公示，因此，在督导组到访某一科室时会出现质控员空岗或人员无法对接的情况，影响督导进度。针对这一问题，质管中心已提交医院质量与安全管理委员会，拟解决方案为每个督导组指派一名秘书，由秘书与院领导沟通后确定督导时间，尔后与科室联系，排出到访科室的具体时间，继而进行督导检查。

[1] 赵瑞萍,张兆旭,许冬梅. 基于持续改进的医疗质量控制体系构建[J]. 中国医院管理,2014,34(9):27-28.

[2] 赵瑞萍,张兆旭,许冬梅. 建立职能部门联合巡检制度,提升精细化管理水平[J]. 中国医院,2015,19(6):53-55.

[3] 曹艳,殷晓红.如何加强医技科室的质量管理[J].中国卫生质量管理,2014,21(3):4-5.

Establishing fragmented leadership responsibility system for enhancing refined management

ZHAO Ruip-ing， XU Dongmei， ZHANG Zhaoxu// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：55-57

quality management, medical service quality, refined management

The Qianfoshan hospital affiliated to Shandong University has reorganized the quality control center, built up "three- hierarchy quality control, four- hierarchy network" management mode. Monthly joint inspection of functional departments was implemented. In the meantime, the hospital's CPC committee has further unified ideological understanding, scheduled the presidents of hospital and assistants to presidents, implemented the fragmented management responsibility system of hospital leadership, and mobilized the work of medical group, nursing group and outpatient & emergency care group by supervision group, thereby effectively facilitating the quality control efforts at hospital and department levels, and further enhancing the hospital's refined management.

2015-04-16］（责任编辑 张晓辉）

山东省软管理资助经费项目（2014RKB14125）

①山东大学附属千佛山医院，250000 济南市历下区经十路17398号

许冬梅：山东大学附属千佛山医院院长助理、肾内科主任，主任医师

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