分级诊疗与慢性病优化管理实证研究

■ 袁加俊赵列宾陆 璇董 斌张明延陆 骆赵耐青仇晓春陈英耀郑益川

分级诊疗与慢性病优化管理实证研究

■ 袁加俊①③赵列宾①②③陆 璇④董 斌①张明延⑤陆 骆①赵耐青⑥仇晓春⑦陈英耀⑥郑益川④

分级诊疗 慢性病 糖尿病 卫生改革

目的：以社区慢性病优化管理为突破口，探讨实现和完善分级诊疗体系的有效模式。方法：通过评价项目在实施分级诊疗工作前后入组患者临床指标管理效果、区域医疗协作情况、患者满意度以及相关卫生经济成本，分析模式的效果。结果：上海嘉定分级诊疗模式实施12个月后，患者临床管理效果提升明显，全-专联合背景下的转诊会诊数量及内涵均有明显提升；卫生经济学分析，分级诊疗一年节省疾病支出显著。结论：政府主导、专科参与、社区联合的上海嘉定分级诊疗模式，以慢性病优化管理为切入点，以疾病管理质量为工作要素，在完善社区卫生服务绩效激励机制的基础上，有效推动了区域医疗机构合作和分级诊疗工作的开展，实现了区域内医疗资源的高效利用和有序就医。

Author's address：Affiliated Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.197, Ruijin Er Road, Shanghai, 200020, PRC

近 20年，我国卫生服务领域实施的自由就医模式，方便了病患选择医疗机构，但也逐渐显现出医疗资源利用效率不高、就医无序、基层卫生服务功能弱化等问题。2008年以来，全国各地积极探索区域卫生资源纵向整合的新模式[1-2]，但由于各级医院功能定位、临床职业者专业能力、患者就医习惯、医保支付方式等问题，以双向转诊为重要内容的卫生资源整合尚未取得明显实效[3]。国家卫生计生委下发的《2015年卫生计生工作要点的通知》，明确要求大力推进分级诊疗[4]，通过加强区域医疗中心与社区卫生服务间的有序衔接，建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的理想就医模式。根据文件精神，糖尿病等慢性病防治和管理，应成为推动建立新型分级诊疗模式的突破口。近年来，一些地区和医疗机构尝试以这些慢性疾病的优化管理为切入点，在推进分级诊疗工作中取得了很好成效[5-8]。本研究以社区糖尿病优化管理为突破口，从项目实施、过程管理、技术手段、项目成效等方面着手，探讨实现和完善分级诊疗体系的有效模式。

1 项目背景

医疗卫生资源合理配置和有效利用一直以来都是我国医改的重点关注的内容。近年来，北京、上海等市通过组建“区域医疗联合体”，以期实现整合卫生资源，优化配置、提高使用效率的目的[9]。本研究的地区样本为上海市嘉定区，疾病样本选为糖尿病。该区地处上海西北郊县，设有6家二级医院和13家社区卫生服务中心，距离中心城区42公里。与其它地区一样，上海市嘉定区面临人口老龄化，慢性病发病率高等问题。社区负责组织开展糖尿病患者筛查、初步诊断、登记建档、常规治疗、随访管理和转诊等。对照疾病防治指南要求，缺乏高质量的随访和基本治疗，是目前社区管理糖尿病等慢性病防治中的大问题。根据国务院颁布的《关于建立家庭医生制度的指导意见》精神，嘉定区着手构建以家庭医生为基础的初级卫生服务体系。为了全面提升老年慢性病患者在社区的管理效果，嘉定区与瑞金医院合作，以糖尿病为试点病种，在马陆、外冈、菊园社区开展区域分级诊疗试点和效果评价（表1）。

1.1 项目实施

2012年8月，嘉定区与瑞金医院签署 “瑞金-嘉定”全科-专科合作框架协议，以社区糖尿病优化管理为试点，推进分级诊疗工作。2013年3月，嘉定区卫生局发文确定马陆镇、外冈镇和菊园新区为项目试点单位，并成立了领导和工作小组，包含：区卫生局、区卫生事务管理中心及各试点社区项目负责人。成立专科和社区分级诊疗协作团队，专科方面由瑞金医院和瑞金医院嘉定分院的糖尿病专科医生、护士、营养师、健康教员和管理者组成，社区方面由社区医院项目分管领导、家庭医生、公共卫生医生、社区护士组成。设立质量管理小组，由嘉定区社区卫生管理中心和瑞金医院专家共同组成，旨在开展患者随访和管理质量的监控。项目组对嘉定区马陆镇、外冈镇和菊园新区已在社区建立健康档案并与家庭医生签约管理的糖尿病患者开展宣传和动员，截止到2014年8月，共有1359名糖尿病患者纳入项目管理。为了有效评价分级诊疗及协作的效果，项目组以家庭医生为单位，对其管理的患者进行了分组，按地域和社区医生负责的患者小组进行分级管理，同时设立非分级管理小组以便对照比较管理成效的差异。工作组制订“上海嘉定分级诊疗工作方案（糖尿病）”（见图1），着力推进6项举措：

表1 嘉定区马陆、外冈、菊园医疗服务社区情况

图1 上海嘉定分级诊疗工作模式

1.1.1 规范临床治疗过程。根据临床诊疗指南和实际操作需要，由专科医生制订疾病控制目标、诊疗路径以及临床用药。同时，设定社区邀请医院专科会诊、转诊和联合健康教育的临床评判标准和具体实施内容，对所有参加项目的社区医护人员开展定期培训，使之明确和掌握。

1.1.2 配备必要临床药品。梳理医院专科和社区涉及糖尿病和相关并发症治疗的药物种类和品规，为社区医院配置必备药品，确保专科和社区在临床用药方面的一致性和连贯性。

1.1.3 强化患者疾病监测。将家庭医生规范开展患者疾病治疗和临床项目检测纳入其质量控制的范围，由专人负责每月对家庭医生团队随访患者的质量，血糖和血压测定情况，药物治疗调整和不良反应等进行监控和反馈，所有患者由项目组每月提供1次免费的血糖监测，以了解临床治疗的效果。

1.1.4 建立分级协作机制。以书面协议的形式，确定社区家庭医生团队与医院专科医疗团队间的紧密业务协作关系。确定医院和社区项目协调人，统筹安排患者会诊、转诊和健康教育事宜。建立临床需求审核机制，对社区提出的会诊和转诊申请，从临床必要性进行评价，并督促符合分级诊疗指征的对象，及时提出申请。

1.1.5 应用移动信息系统。项目组开发了“慢性病社区健康管理移动工作站”（国家软件著作权登记号2014SR072831），是开展分级诊疗协作的重要技术支撑，是医防一体化的电脑系统，可在平板电脑上操作。除具有社区常规健康档案的记录功能外，还涵盖与慢性病诊治和随访相关的检查、治疗和评估项目。通过这个移动工作站，家庭医生可在居家随访的同时，开医嘱，查检查报告，调阅病史记录。血糖和血压测定结果可通过系统实现实时传输。以移动工作站为载体，家庭医生可在任意时间，就患者病情，与专科医生进行远程视频会诊。患者的临床诊治记录可为专科医生实时远程调阅。通过系统的预约功能，家庭医生可随时随地为患者预约申请专科医生的会诊和转诊，免去了患者往返医院和社区奔波挂号的情况。工作站划分不同的功能和权限，各家庭医生团队的组长，以及项目质量管理小组均可了解每位家庭医生在管患者的控制质量，每月生成患者管理质量报告。

1.1.6 开展管理质量绩效考核。基于按服务绩效支付理论（P4P）[10]，对按临床规范开展患者管理，帮助更多患者实现疾病良好控制达标的家庭医生团队给予奖励，包括：规范随访奖和达标奖。根据各家庭医生小组中规范随访和疾病控制达标的患者人数，对家庭医生团队按年度实施物质奖励和现场表彰。

评价各家庭医生团队在实施分级诊疗工作前后，其患者管理效果、区域医疗协作、患者对社区管理的满意度以及相关卫生经济学方面的变化。

2 结果

上海嘉定区分别在马陆、外冈和菊园3个社区建立了家庭医生团队，开展了分级诊疗项目，总签约管理2型糖尿病患者1359名，其中马陆425名，外冈520名，菊园414名。

2.1 分级诊疗与疾病优化管理

项目实施后一年开展效果评价。以疾病管理中重点临床指标为达标目标。参与分级诊疗的患者总体达标比例由47.2%提升到57.5%，增加了10.3%。期间，家庭医生团队与医院专科团队合作，累计会诊达48人次；通过远程网上预约申请方式，3个社区和医院间互转患者45人次；在专科医生指导下，家庭医生团队在社区开展了1269人次药物治疗方案调整；以视频教育方式，在社区和患者家庭开展了6475人次远程管理指导。社区患者对基于疾病优化管理分级诊疗模式的接受度达98.32%（图2）。

2.2 分级诊疗与卫生经济学

对慢性病而言，有效阻击并发症发生和发展是疾病防治的关键，其不但有助于减少对患者生存质量的影响，还有助于降低医疗花费。根据已报道的研究结果，有并发症糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.71倍；年间接费用是无并发症者的4.08倍[11]。国外大型研究证实，良好控制关键临床指标，大大有助于预防或延缓糖尿病相关并发症发生和发展[12]。本项目对1359名患者实施分级诊疗，新增投入722146.5元，包括：每月免费血糖监测、家庭医生规范随访和帮助患者达标的奖励、质量控制和管理新增人力成本，以及分级诊疗移动系统开发和运行等（平均每位患者的新增投入531.38元/年）。分级诊疗实施一年时间，与社区常规管理相比，新增10.3%的达标患者。根据国内外相关研究所得的直接和间接医疗花费标准大致推算[13]，通过优化疾病控制，延缓各类并发症，本项目约可节省费用1682184元（人均约为1237.8元），人均净节省卫生投入706.42元。

3 讨论

近年来，全国各地通过构建区域医疗联合体、加强双向转诊等举措，着力强化社区卫生服务体系。当前社会疾病谱改变中一项重要特征就是慢性病发生率快速上升，慢性病管理需要医院到社区和患者家庭之间的“无缝衔接”。慢性病优化管理的临床需求可能是推进各级医疗机构开展业务协作，完善分级诊疗体系，引导患者合理就医的重要推手。落实分级诊疗策略，强化区域医疗协作，发挥各级医疗机构应有的作用，将对优化各类慢性病管理产生积极意义。嘉定项目以糖尿病为试点病种，在样本区域的医疗机构之间通过搭建分级诊疗协作平台，在临床管理和卫生经济学方面取得了很好效果，其成效取得有综合因素，值得思考。

3.1 发挥政府主导，确保运行配套，加强统筹规划是推进分级诊疗的基石

图2 嘉定分级诊疗管理效果比较

表2 上海嘉定分级诊疗模式卫生投入与产出比较

2014年3月25日，李克强总理在国务院常务会议上部署了2014年医改的5项重点工作，其中重点提到要继续深入推进医改，优化医疗资源布局，完善分级诊疗与双向诊疗，为患者便捷就医创造条件。政府部门在整合区域医疗资源和完善分级诊疗体系的过程中应积极发挥主导作用。本项目中，嘉定区与各级医院签署协议，界定区域慢性病管理的整体框架，明确病种、协作流程、社区配套政策和医院专科技术支持的重点，以提升慢性疾病管理质量为导向，开展分级诊疗路径建设，确保社区慢性病基本用药的配套，由政府层面统筹规划区域内分级诊疗项目，明确工作重点目标和工作路径为成功开展分级诊疗打下良好的基础。

3.2 规范临床治疗，提升社区医护团队临床水平，让病患得益是开展分级诊疗的立足点

我国分级诊疗体系长期无法有效构建的因素有很多，但其原因之一与基层医疗机构临床诊疗技术与上级医疗机构缺乏有效衔接相关。本项目中，专科团队小组根据权威指南及国际经验制定了社区疾病管理教材、临床诊疗规范、工作手册和《患者自我管理》视听教材，通过加强培训，规范社区医护团队诊疗行为，提升管理质量，强化对疾病管理效果的监控及反馈。通过在社区中组织开展大组健康教育和网络平台支持，开展个体化治疗；通过指导社区及时调整患者治疗方案，以管理效果为依据加强远程会诊和转诊，以业务协作为抓手，进一步带教社区，有效提升社区医护团队的慢性病诊疗水平，使病患从中得益，这也大大提升了患者对分级诊疗的认同度和参与度。

3.3 以疾病管理质量为导向，完善基层医疗机构的绩效和分配制度，是落实分级诊疗工作的重要抓手

按绩效支付理论（Pay for Perform ance, P4P）指的是通过激励性的支付来提高医疗服务质量的卫生管理模式。主要通过一系列奖励措施来完善支付，规制和激励医疗机构的行为，以期达到提高医疗服务质量和效率的目的[14]。目前，我国基层医疗机构管理机制尚不能很好促进疾病管理质量。本项目引入按疾病管理质量评价的理念，通过建立规范治疗分级协作，帮助患者更好实现疾病控制达标。项目中对家庭医生团队给予规范随访奖励和疾病管理质量奖励，有效调动社区医护人员在疾病管理中的积极性。以病种管理效果为导向开展绩效评价，不但关注管理人群的数量，而且更重视疾病管理的效果。有助于推动社区疾病管理水平的整体提升。

3.4 以慢性病管理和专项疾病保险为切入点，为构建区域性分级诊疗体系托底，是改革可持续的关键策略

近年来，我国基本医疗保险制度通过推行参保人员自由就医选择，促进医疗市场的竞争。分级诊疗制度作为优化就医流程，改善就医秩序的一种模式，将有助于进一步改善就医秩序，提高卫生资源的利用效率。本项目研究结果显示，分级诊疗在“节省卫生投入”和“优化就医流向”方面有着很好效果，。但由于项目费用主要来自政府行政和地方财政，尚未将其健康产出与医疗费用支付和投入政策机制联系在一起，但后者却是解决分级诊疗模式可持续性的重要出路。因此，加快研究医疗保险支付方式，探索基本医疗保险政策基础上的慢性病优化管理专项保险，是需要认真研究的重要课题。

3.5 加快建设区域性医疗信息网络，为临床技术和疾病诊治提供技术支撑，是确保分级诊疗高效运作的重要途径

区域性医疗信息网络平台将为分级诊疗协作提供有力的支撑，实现区域内社区和医院间诊疗信息的共享有助于方便病患医疗服务，节省就诊时间，提高服务效率。本项目开发了专门的区域慢病管理移动信息平台，将规范的临床路径转化为信息化流程辅助社区和医院专科医生实现临床诊治信息共享，在社区实现专科门诊预约，在线开展远程会诊和转诊，区域性大型卫生信息平台和数据库建设将成为分级诊疗工作高效运作的重要工具，真正推动实现“健康进家庭、小病在社区、大病在医院、康复回社区”的理想就医模式。

综上所述，上海嘉定分级诊疗模式，以慢性病优化管理为切入点，通过规范各级医疗机构的诊疗功能，加强疾病质量管理，建立按绩效奖励的激励模式，有效推动了分级诊疗体系的构建，实现区域内医疗机构的合作，在有效提升疾病管理效果的同时，也节省卫生投入，探索了诊疗思路。下一步在以慢性病优化管理为抓手的分级诊疗建设中，如何更好地发挥社会医疗保险的引导作用，制定更加有利于分级诊疗工作的配套政策机制需要进一步深入研究。

[1] 高卫益,赵列宾,袁克俭.区域卫生资源纵向整合的实践与思考[J].中国医院,2008,12(3):73-74.

[2] 陈翰钰,夏景林,赵列宾.上海市医院集团医疗资源整合模式现状调查[J]:中华医院管理杂志,2009,25(10):652-655.

[3] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系懂的完善[J].中国医院管理,2014,34(6):1-3.

[4] 国家卫生计生委. 关于印发2015年卫生计生工作要点的通知(国卫办发〔2015〕3号). http://www. moh.gov.cn/bgt/s7692/201501/e804c7cc6e8d4c5d924f41 09acc9b45e.shtml.

[5] 赵列宾,陈宇红,董斌,等. 基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式——上海五里桥试验[J]. 中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):286-289.

[6] 李昱东,董斌,赵列宾,等.医联体医院专科与社区全科合作对糖尿病管理的效果与费用研究[J].中国卫生资源,2013(2):131-133.

[7] 赵列宾,董斌,梁斐,等.不同级别公立医疗机构就诊患者对公益性评价的比较研究[J].中国医院,2012,16(6):32-34.

[8] 吴韬,周斌,赵列宾,等.从患者就医行为及认知看医疗联合体[J].中华医院管理杂志,2012,28(7):551-552.

[9] 翟介明,李卫平,晏波,等.上海市开展医疗资源纵向整合的改革探索[J].中华医院管理杂志,2011,27(7):499-501.

[10] 张晓燕,张传政,赵列宾,等. 按绩效付费模式(P4P)在优化糖尿病管理中的应用[J].中国卫生资源,2014,17(5):351-354.

[11] 陈兴宝,唐玲,胡善联,等.2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估[J]. 中国糖尿病杂志,2003,11(4):238-241.

[12] The Diabetes Control and Complications Trial Research Group .The absence of glycemic threshold f or the developments of long-term complications :The perspective of the Diabetes Control and Complications Trial【J】. Diabetes, 1996, 45: 1289 .

[13] 吕曦,李小英,赵列宾,等. 上海某中心城区糖尿病社区干预的成本-效果评价[J]. 中国初级卫生保健,2010,24(8):28-29.

[14] Richard M . Scheffler . Pay For Performance in Health : A Framework & Evidence from the OECD & Selected Countries[OL].[2011-11-16]. http:// www.Rbfhealth. org/rbfhealth/ library/ doc/350/payperformance-health-framework-evidence-oecdselected-countries.

Study of the new health care model of chronic diseases management under hierarchical diagnosis andtreatment /

YUAN Jiajun， ZHAO Liebin， LU Xuan， DONG Bin， ZHANG Mingyan， LU Luo， ZHAO Naiqing， QIU Xiaochun， CHEN Yingyao， ZHENG Yichuan// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：36-39

hierarchical diagnosis and treatment, chronic diseases, diabetes, healthcare reform

Objectives：To explore the effective mode in hierarchical diagnosis and treatment with the breakthrough of improving chronic diseases control at community. Methods: To evaluate the effects of the model of hierarchical diagnosis and treatment, the difference of clinical results, care cooperation pathway, patient satisfaction and the cost of care before and after the new model were compared. Results: After 12 months, the clinical management effects of the patients were significantly improved. Under the cooperation between specialist and general practitioner, the number of referral and consultation was also increased obviously. In health economy analysis, the cost of disease was significantly saved in hierarchical diagnosis. Conclusions: The hierarchical diagnosis of Shanghai Jiading model, which was promoted by government, cooperated between hospital and general community health facilities would improve the efficiency of health care system.

2015-06-09］（责任编辑 郝秀兰）

上海申康医院发展中心基金（SHDC12012301）；中华医学会内分泌学分会基金（12020250315）

①上海交通大学医学院附属瑞金医院，200020 上海瑞金二路197号

②上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，儿童健康管理研究所，200127 上海市东方路1678号

③上海交通大学公共卫生学院，200025 上海市黄浦区重庆南路227号

④嘉定区卫生与计划生育委员会，200080 上海市嘉定区嘉定镇博乐南路111号

⑤上海普之康健康管理有限公司，201214 上海市浦东新区芳甸路1188弄证大喜马拉雅艺术中心B1-132号

⑥复旦大学公共卫生学院，200000 上海市黄浦区医学院路138号

⑦上海交通大学医学院，200025 上海市黄浦区重庆南路280号

赵列宾：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，儿童健康管理研究所研究员，硕士生导师

E-mail：zhaoliebin@126.com