24小时动态血压监测直立性高血压患儿血压类型的病例对照研究
2015-11-21刘德宇向际兵吴礼嘉邹润梅
刘德宇 王 硕 向际兵 林 萍 冉 静 吴礼嘉 李 芳 邹润梅 王 成
直立性高血压(OHT)指平卧位时血压正常,而在直立或坐位时出现血压突然升高。国内外学者对OHT的研究多以正常血压和(或)高血压老年患者为研究对象,在中青年人群中也有涉及[1],但在儿童中报道极少。OHT发病率报道不一。1992年Rutan等[2]报道健康飞行员中OHT发生率为4.2%。2012年王莉莉等[3]报道65~100岁老年高血压住院患者(n=77)中OHT发生率为9.0%。2012年中国学者提出儿童 OHT的诊断标准[4],2013年康美华等[5]以此诊断标准在不明原因晕厥、头痛、头晕、胸闷和叹气等主诉的2~17.9岁儿童(n=2 089)中 OHT检出率为23.8%。OHT与持续性高血压、心血管事件、糖尿病、慢性肾脏疾病、无症状型脑梗死、深部脑白质缺血性病变等疾病的发生和发展关系密切[6]。因此选用合适的血压测量方法评估和观察OHT血压变化尤为重要。24h动态血压监测(ABPM)能全面反映受试者24h血压变化及昼夜节律等信息,是客观评价血压变化的有效工具[7],能减少传统血压测量方法的测量误差[8]。目前以ABPM评估儿童OHT昼夜血压变化的文献国内外均较少。本研究以病例对照设计,采用ABPM方法监测血压,探讨儿童OHT血压类型。
1 方法
1.1 伦理和知情同意 本研究经过中南大学湘雅二医院(我院)医学伦理委员会批准。进行ABPM前均获得受试者本人和监护人书面知情同意。
1.2 儿童OHT诊断标准[4]以安静环境下平卧位10 min后测得的正常血压为基础血压,行直立倾斜试验(HUTT)后3 min时测量的收缩压较基础血压升高≥20mmHg和(或)舒张压较基础血压升高≥10mmHg诊断为OHT。
1.3 OHT组纳入和排除标准 ①2009年10月至2013年9月以不明原因晕厥及先兆晕厥为主诉在我院儿童晕厥门诊就诊或住院患儿;②符合OHT诊断标准;③经详细询问病史,体格检查,血液生化检查(空腹血糖、心肌酶),常规心电图,Holter心电图,超声心动图,脑电图,头颅 CT或MRI等检查,排除器质性心、肺、脑、肾及胸壁等疾病。
1.4 对照组纳入标准 选择同期来中南大学湘雅二医院儿童保健门诊体检的健康儿童为对照组,与OHT组样本量、年龄、性别匹配。
1.5HUTT 分为基础HUTT(BHUT)和舌下含化硝酸甘油倾斜试验(SNHUT)。采用北京巨驰医药技术有限公司ST-711型带角度标志的电动倾斜床和北京斯坦德利科技公司SHUT-100型倾斜试验监测软件系统,具体检查方法参照中华医学会颁布的儿童晕厥诊断指南[9]。
1.6 ABPM
1.6.1 检查方法[10]ABPM检查期间受试者24h均居家。ABPM 6100监测仪为美国伟伦公司产品。具体步骤:①选择与ABPM检查相同宽度的袖带和同一手臂,采用水银柱血压计测量受试者偶测血压2次,记录血压值。②初始化ABPM检测仪,输入受检者个人信息。③受试者规范佩戴ABPM监测仪,手动随机测血压1~2次,与水银血压计测得的收缩压差异<5mmHg认为电子血压计读数符合要求。同时向受试者说明佩戴ABPM的注意事项,并交代其6∶00起床、22∶00入睡的作息时间。④ABPM自动测压24h后,将受试者血压信息输入电脑。⑤参照1997年Soergel等[11]修订的健康儿童ABPM标准以判断儿童24h动态血压数据。本研究将6∶00~22∶00设为日间觉醒时间,22∶00至次日6∶00设为夜间睡眠时间。日间和夜间均每隔30 min测量血压1次,全天监测时间不少于23h。有效血压判断标准参照文献[12]。如有效血压次数占总测量次数<80%,需隔日重测。
1.6.2 注意事项[13]①选择非优势手臂测量血压。②根据受试者上臂围确定袖带大小。③ABPM监测仪自动测量血压时,佩戴袖带的上臂要尽量保持静止状态。④佩戴ABPM期间,避免洗澡、情绪激动、焦虑、剧烈运动,并禁饮咖啡等影响自主神经功能的饮食。⑤ABPM测量期间记录儿童的日常作息时间及活动,如醒时、睡眠、活动情况等。⑥受检者ABPM监测期间不能随意停止。
1.6.3 ABPM参数 ①各时段平均收缩压(舒张压)=各时段收缩压(舒张压)每次测压之和/各测量时段内测压次数,分别计算24h、日间、夜间的平均收缩压和舒张压。②收缩压昼夜差值=(日间平均收缩压-夜间平均收缩压)/日间平均收缩压×100%;③舒张压昼夜差值=(日间平均舒张压-夜间平均舒张压)/日间平均舒张压×100%。
1.7 血压类型判断[14]正常情况下人体全天血压呈日间上升、夜间下降的长柄勺型曲线;①勺型血压:夜间血压较日间血压下降幅度>10%(图1A);②非勺型血压:夜间血压较日间血压下降幅度<10%(图1B);③过度勺型血压:夜间血压较日间血压下降幅度>20%(图1C);④反勺型血压:夜间血压较日间血压不下降或升高(图1D)。
图1 血压类型示意图Fig 1 Diagram of blood pressure type
1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验。(P<0.05)为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况 OHT组40例,男23例,女17例,年龄7~14(11.5±1.9)岁;对照组40例,男22例,女18例,年龄4~14(10.6±2.4)岁。两组在年龄和性别构成差异均无统计学意义(P分别为0.081和0.822)。
2.2 ABPM参数比较 如表1所示,OHT组24h、日间、夜间的平均收缩压和舒张压均略高于对照组,但差异无统计学意义(P均>0.05)。对照组收缩压昼夜差值高于OHT组(P=0.033),对照组舒张压昼夜差值略高于OHT组(P=0.409)。
表1 OHT组与对照组ABPM比较±s,mmHg)Tab 1 Comparison of ABPM between OHT group and control group(±s,mmHg)
表1 OHT组与对照组ABPM比较±s,mmHg)Tab 1 Comparison of ABPM between OHT group and control group(±s,mmHg)
Notes BP:blood pressure;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure
Groups 24h mean SBP DBP circadiandifference OHT(n=40) 107.2±8.4 58.8±6.1 111.2±8.9 63.2±7.0 101.8±7.8 52.7±5.7 8.4±4.7 24h mean DBP Daytime mean SBP Daytime mean DBP Nocturnal mean SBP Nocturnal mean DBP SBP circadiandifference 0.409 16.4±7.1 Control(n=40) 106.0±8.6 58.2±4.8 111.0±9.2 63.2±6.2 100.1±8.4 52.2±4.4 11.4±3.1 16.9±6.3 t 0.607 0.488 0.124 0.034 0.936 0.396 -3.391 -0.363 P 0.595 0.218 0.735 0.702 0.724 0.129 0.033
2.3 血压类型 OHT组非勺型血压占72.5%(29/40例),勺型血压占27.5%(11/40例);对照组非勺型血压占45.0%(18/40例),勺型血压占55.0%(22/40例),两组血压类型差异有统计学意义(χ2=6.600,P=0.012)。OHT组和对照组均未观察到过度勺型血压和反勺型血压。
3 讨论
人体的动脉血压随着血液流动时刻都在变化,总体上存在显著的昼夜节律特征。其生理基础是由于在正常儿童中交感神经作用在日间占优势,使血浆中儿茶酚胺浓度增高,而夜间人体处于睡眠状态时迷走神经占主导地位,血中儿茶酚胺浓度下降,并且睡眠时身体处于平卧位,出现全身血流再分布,下肢大量血液向心性积聚,导致回心血量增多,中心静脉压增高,压力感受器传入冲动增加,而传入血管运动中枢的抑制性刺激增强,从而引起交感神经兴奋性反射性减弱,出现心脏负性变力、负性变时作用,导致心输出量减少,继而外周血管阻力降低,全身肌肉呈松弛状态。导致夜间血压水平较日间血压水平降低。
血压的昼夜节律变化是人体血压的重要特征之一,维持正常的血压昼夜节律变化对保护心、肝和肾等重要脏器功能及机体的活动有重要意义。正常儿童夜间血压低于日间血压,通过血压曲线观察,在0~3时血压处于最低谷,凌晨4~5时血压开始上升,至早晨6~8时血压达到高峰,并逐渐趋于平稳,下午4~6时血压再次出现高峰,随后呈缓慢下降趋势,全天血压呈现“双峰一谷”长柄勺型曲线。ABPM能较好地反映血压波动情况及昼夜节律变化。过度勺型血压多伴有OHT,反勺型血压与交感神经持续兴奋有关,常伴有OHT[15]。本课题组既往对OHT及血管迷走性晕厥儿童动态血压变化研究提示,OHT患儿血压类型以非勺型血压多见,并与自主神经功能紊乱有关[16]。本研究结果显示OHT患儿ABPM血压类型中非勺型血压多见,与Moriguchi等[17]研究结果一致。Wu 等[18]研究成人高血压患病率及其相关因素时(n=1 638),发现OHT风险与体位变化时收缩压改变密切相关。本研究对80例儿童进行ABPM研究,显示OHT组各平均动态血压指标稍高于对照组,但差异无统计学意义。两组指标比较结果说明在OHT发生机制中有关因素(如交感神经兴奋性增强、肾上腺素升压敏感性增加等),可引起OHT患儿血压水平较健康儿童增高。本研究结果显示OHT患儿血压类型以非勺型血压为主,对照组健康儿童以勺型血压为主,两组差异具有统计学意义((P<0.05)),且收缩压昼夜差值在对照组高于OHT组((P<0.05))。由此推论,OHT患儿可能由于自主神经功能紊乱,血压类型以非勺型血压多见,血压昼夜节律消失的特征。
[1]Fan XH(樊晓寒),Sun K,Zhou XL, et al.Association of orthostatichypertension andhypotension with target organdamage in middle and old-agedhypertensive patients.Natl Med J China(中华医学杂志),2011,91(4):220-224
[2]Rutan GH, Hermanson B, Bild DE, et al.Orthostatichypotension in older adults.The Cardiovascular Health Study.CHS Collaborative Research Group.Hypertension,1992,19(6 Pt 1):508-519
[3]Wang LL(王莉莉),Liu ZD,Zhao YY,et al.Postural change in blood pressure in old-agedhypertensive patients and effects on neurocognitivedisorder.Journal of Clinical and Experimental Medicine(临床和实验医学杂志),2012,11(4):241-242
[4]Zhao J(赵娟), Yang JY, Jin HF, et al.Clinical analysis of orthostatichypertension in children.Chin J Pediatr(中华儿科杂志), 2012,50(11):839-842
[5]Kang MH(康美华), Xu Y, Wang C,et al.Differences of age and gender in children with orthostatichypertension.Chin J Appl Clin Pediatr(中华实用儿科临床杂志),2013,28(1):24-26
[6]Liu DY(刘德宇),Xiang JB,Wang C.直立性高血压研究进展.Chinese Journal of Practical Pediatrics(中国实用儿科杂志),2014, 29(6):471-476
[7]Norcliffe-kaufmann L, Kaufmann H.Is ambulatory blood pressure monitoring useful in patients with chronic autonomic failure ?Clin Auton Res,2014,24(4):189-192
[8]Flynn JT, Daniels SR, Hayman LL, et al.Update:Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents:a scientific statement from the American Heart Association.Hypertension,2014, 63(5):1116-1135
[9]The Subspecialty Group of Cardiology,The Society of Pediatrics,Chinese Medical Association(中华医学会儿科学分会心血管学组),The Editorial Board,Chinese Journal of Pediatrics.Guidelines fordiagnosis of syncope in children.Chin J Pediatr(中华儿科杂志),2009,47(2):99-101
[10]Xu Y(许毅), Lin P, Wang C, et al.Investigation of 24-hour blood pressure monitoring for evaluating treatment outcome of nerve-mediated syncope in children.Chinese Journal of Contemporary Pediatrics(中国当代儿科杂志),2013,15(6):458-461
[11]Soergel M,Kirschstein M,Busch C,et al.Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values inhealthy children and adolescents:a multicenter trial including 1141 subjects.J Pediatr,1997,130(2):178-184
[12]张开滋,郭继鸿,刘海洋,等主编.临床心电信息学.长沙:湖南科技出版社,2002.1354
[13]Yang XH(杨晓慧),Lu XZ.青少年动态血压监测.Chin J Hypertens(中华高血压杂志),2009,17(7):667-669
[14]Tao J(陶军),Zhang YY.体位性高血压发生机制与防治.中国实用内科杂志,2012,32(1):32-35
[15]Xu Y(许毅),Kang MH,Wang C.儿童直立性高血压.中华实用儿科临床杂志,2013,28(13):964-967
[16]Liu DY(刘德宇),Xiang JB,Lin P, et al.直立性高血压儿童24h动态血压变化.Chin J Appl Clin Pediatr(中华实用儿科临床杂志),2014,29(22):1731-1733
[17]Moriguchi A, Nakagami H, Kotani N, et al. Contribution of cardiovascular hypersensitivity to orthostatic hypertension and the extreme dipper phenomenon. Hypertens Res,2000,23( 2) :119-123
[18]Wu JS, Yang YC, Lu FH, et al. Population-based study on the prevalence and correlates of orthostatic hypotension / hypertension and orthostatic dizziness. Hypertens Res,2008,31( 5) : 897-904