边支球囊保护技术在冠状动脉分叉病变介入治疗的应用

甘剑挺 李 平 王正东 梁祥文

作者单位：537000玉林，广西医科大学第六附属医院心内科

冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗领域的一个难点，其策略的选择是临床医生关注的热点。对于边支供血范围较小、开口狭窄程度较轻的分叉病变，循证医学证据更支持主支单支架，必要时再对边支置入支架，即必要时支架（provisional stenting）[1-4]。但在实施必要时支架术过程中，即使使用导丝保护边支，仍然有高达51%的病例边支血流受影响[5]，如何有效保护边支成为实施必要时支架术的考量重点。边支球囊保护技术是一种基于单支架策略的边支保护技术，通过边支球囊改变斑块性状起到保护边支的作用。我们在临床实践中发现，边支球囊保护技术较传统边支保护所采用的边支导丝技术可明显提高手术疗效及安全性，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2013年1月至2015年1月在广西医科大学第六附属医院接受介入治疗的冠状动脉分叉病变患者80例，按随机数字表法分为边支球囊保护组及边支导丝组（分叉病变分型）。入选标准：（1）非左主干分叉病变；（2）主支及分支血管目测直径分别≥2.5 mm和≥2.0 mm。排除标准：（1）左主干分叉病变；（2）急性心肌梗死；（3）存在抗血小板药物治疗禁忌或无法长期接受抗血小板药物治疗的患者；（4）预计存活时间小于12个月的患者。

1.2 PCI术前、术后用药

所有患者在介入治疗前或即刻均给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg或替格瑞洛180 mg的负荷剂量。介入治疗后，所有患者口服阿司匹林（100 mg/次，1 次/d）和氯吡格雷（75 mg/次，1次/d）或替格瑞洛（75 mg/次，2次/d）至少1年。

图1 边支球囊保护技术步骤

1.3 PCI术

边支球囊保护技术边支导丝技术步骤：按常规的必要时支架技术操作[6]，见图1：（1）冠状动脉主支和边支分别送入导丝，边支所采用导丝为非亲水涂层导丝；（2）主支用球囊预扩张；（3）在边支送入与边支直径相近的单轨球囊（2.0～2.5 mm），边支球囊近端突出至主支；（4）在主支送入冠状动脉支架；（5）以命名压释放主支支架后负压的支架球囊保留原位；（6）若边支血流无受损（TIMI 3级），直接撤出边支球囊，如果边支血流受损，则以6～8 atm原位扩张边支球囊；（7）撤出边支球囊，保留边支导丝；（8）支架球囊于原位以大于原支架释放压后扩张以确保支架贴壁；（9）冠状动脉造影提示结果良好则撤出主支及边支导丝；若冠状动脉造影提示边支血流≤TIMI 2级，可操作导丝穿主支支架网眼进入边支后再撤出边支的闭陷导丝，并根据实际情况进行边支球囊扩张或者支架置入，所有穿网眼边支球囊扩张或者支架置入的病例均需对吻后扩张。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料比较

两组在年龄、性别、冠心病比例主要危险因素、PCI史及左室射血分数等基线临床资料方面比较差异无统计学意义（均为P＞0.05），见表1。

表1 2组一般临床资料比较

2.2 病变特点及手术情况比较

两组靶血管、分叉病变Medina分型、主支血管直径、最大狭窄程度、靶病变长度、边支直径及边支开口狭窄程度等方面比较差异无统计学意义（均为P＞0.05）；在主支支架命名压释放后，边支球囊保护组边支血流≤TIMI 3级需边支球囊扩张5例，交换导丝重新进入边支后对吻扩张2例低于边支导丝组需对吻扩张12例（P＜0.05）；术后边支无复流边支球囊保护组1例，边支导丝组7例，两组比较差异无统计学意义（均为P＞0.05）；边支球囊保护组边支置入支架1例，边支导丝组边支支架置入6例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），边支球囊保护组手术时间及对比剂用量均少于边支导丝组（均为P ＞0.05）；见表2。

表2 病变特点及手术情况比较

2.3 并发症发生情况

两组均无边支球囊破裂及边支球囊、导丝截留或者断裂的发生。所有患者术后住院期间无死亡和急性心肌梗死，均未出现需紧急外科手术治疗的血管并发症。

3 讨论

传统行必要时支架术时通常采用边支导丝技术作边支保护，但主支支架置入后边支受累情况仍较为常见，保护导丝的主要作用更多体现在边支闭塞后作为路径标识指引补救导丝再进入的补救性介入处理而非预防边支闭塞。然而，事实上即使使用了导丝进行保护，一旦发生边支急性闭塞，补救性介入治疗的成功率并不高，尤其是在边支出现夹层的情况下。COBISⅡ研究中发现边支急性闭塞与导丝保护与否无关[7]。在韩国进行的COBIS注册研究中，以采用主支单支架策略的患者为观察对象（1 165例），平均随访22个月，比较对吻球囊扩张对预后的影响，结果发现，实施对吻球囊扩张的患者的主要心血管事件及主支靶病变血管重建风险均高于未行对吻球囊扩张的患者[8]。因此认为，应最大限度地预防边支受累，减少对吻球囊补救性扩张处理边支的机会。

本研究显示边支球囊保护技术与边支导丝技术相比，能降低主支支架置入术后实行主支-边支对吻扩张比例，其原理可能是分支边支球囊保护可减轻主支支架所致的血管嵴移位及主支斑块向边支的移位，降低了边支急性闭塞的风险。即使在边支严重受累不得不进行对吻球囊扩张或边支支架置入时，由于边支球囊建立了较充裕的主支-边支通道，导丝通过主支支架网眼进入边支血管的难度和进入假腔的风险均降低，从而可提高边支补救性介入的成功率及缩短手术时间及对比剂用量。国内边支球囊保护技术经验相对较少，可能是担心预留的边支球囊尤其是扩张后会压在已经释放的主支支架内进退不得，故主张边支保护球囊近端需超出主支支架近端。本研究不刻意追求边支球囊近端超出支架近端，所有患者的边支球囊都顺利撤出，无损伤或截留。部分病例行血管内超声检查，未发现主支支架断裂或支架变形。可能是因为血管壁为软组织有较大的弹性，主支支架释放后若边支存在无复流即予以扩张边支球囊从而形成一定的空间然后再回吸球囊很容易退出。此外，主支支架置入后若边支血流无受损，可直接撤出边支球囊，避免不必要的扩张有助于减少边支血管夹层及血栓形成的几率置入。

本研究结果显示边支球囊保护技术手术是一种很有价值的分叉病变介入治疗改良技术。本研究局限性在于研究数量较少，不除外研究结果与事实存在一定程度的偏倚。此外，本研究仅观察术中、术后短期的临床效果，未进行系统的术后影像随访对比分析，其长期疗效对比尚有待进一步研究。