CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分预测老年非瓣膜性心房颤动合并缺血性脑卒中患者短期预后的意义
2015-11-20王紫晨钱玉英魏占云
王紫晨 华 琦 李 耘 钱玉英 魏占云 杨 伟
心房颤动是临床最常见的心律失常之一，发病率随年龄增长而上升，80岁以上人群为9%[1]。临床研究显示，心房颤动住院患者发生脑卒中的比例超过17%，准确评估非瓣膜性心房颤动（nonvalvular atrial fibrillation，NVAF）患者脑卒中风险，进行针对性的预防有极高的临床价值[2-3]。既往多应用 CHADS2评分系统对NVAF患者卒中风险进行评估，而CHA2DS2-VASc评分系统作为一种新方法，可能具有更好的预测作用[4-5]。本研究旨在比较CHADS2及CHA2DS2-VASc评分系统在老年NVAF合并缺血性脑卒中患者短期预后的预测价值。
1 对象和方法
1.1 研究对象
于2011年6月至2013年8月在首都医科大学宣武医院老年医学科住院诊断为NVAF合并缺血性脑卒中的老年患者216例。其中男性127例（占58.8%），女性89例（占41.2%），年龄65～92岁，平均（82.9±5.7）岁。纳入标准：（1）入院心电图或24 h动态心电图确诊为心房颤动，并经超声心动图排除风湿性心脏瓣膜病及其他瓣膜性心脏病、心脏瓣膜置换术后、扩张型心肌病等；（2）脑梗死符合缺血性脑卒中的诊断标准[6]，有脑卒中的临床症状和体征，并经颅脑CT和（或）MRI检查发现责任病灶；（3）病程均＜7 d。排除合并其他神经系统疾病，短暂性脑缺血发作（TIA），严重心脏瓣膜病变，慢性感染性疾病或近期有感染或手术者，以及有恶性肿瘤、重要器官功能严重损害或血液系统疾病者。本研究经医院伦理委员会许可，所有对象或其委托人均知情同意。
1.2 研究方法
1.2.1 资料收集及分组 患者入院病例资料，主要包括患者性别、年龄、心房颤动类型、脑卒中、冠心病、高血压、糖尿病、心力衰竭、肝肾疾病，体检及辅助检查（以入院首次检查结果为准）包括血压、心率、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、凝血功能、心电图、动态心电图、心脏彩色多普勒超声、头颅 CT/MRI检查结果以及抗凝治疗相关信息（主要是抗血小板和抗凝药物）。
1.2.2 评价指标 （1）CHADS2评分：心力衰竭、高血压、糖尿病和年龄≥75岁各计1分，卒中或短暂性脑缺血发作史计 2分，总分 0～6分。（2）CHA2DS2-VASc评分：心力衰竭、高血压、年龄65～74岁、糖尿病、血管性疾病、女性各1分；年龄≥75岁及脑卒中史各2分，总分0～9分[7]。根据收集的患者资料进行卒中风险评分，分别根据CHADS2评分及 CHA2DS2-VASc评分分为 3组，低危组（0分）、中危组（1分）、高危组（≥2分）。
1.2.3 预后评定 患者评分后住院期间按照常规方法治疗。出院后定期在门诊进行随访。由神经病学研究生经统一培训后承担随访工作，采用电话方式和面对面盲法随访患者3个月末的死亡和残疾情况，采用改良Rankin量表（mRS）评分对其预后进行评定。mRS评分0～2分为预后良好，3～6分为预后不佳。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 一般临床资料
共研究216例老年NVAF缺血性脑卒中患者，失访10例，失访率为4.6%。符合本研究纳入标准206例，既往有高血压史136例（66.0%），糖尿病史98例（47.6%），充血性心力衰竭史37例（18.0%），卒中、TIA或血栓栓塞病史者42例（20.4%），血管疾病史者 56例（27.2%）。CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分分组情况：CHADS2评分低危组（0分）31例（15.0%）、中危组（1分）83例（40.3%）、高危组（2～6分）92例（44.6%）；CHA2DS2-VASc评分低危组（0分）24例（11.7%）、中危组（1分）78例（37.9%）、高危组（2～9分）103例（50.0%）。根据两种评分分组的3组基线资料比较，高危组平均年龄最大，其中性别、吸烟、饮酒史、高脂血症史3组之间差异无统计学意义，见表1。
2.2 预后良好与预后不佳患者临床特征的比较
预后良好组与预后不佳组患者的年龄、性别、卒中史、CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分的差异有统计学意义（均为P＜0.05）；而吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、心力衰竭、外周血管病史的差异均无统计学意义（表2）。
2.3 CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分与短期预后
根据发病后3个月的mRS评分，本研究中患者预后良好组89例（43.2%），预后不佳组117例（56.8%）。预后良好组与预后不佳组的CHADS2评分分别为（1±1）分和（3 ±2）分（t=2.014，P=0.028），CHA2DS2-VASc评分分别为（2 ±1）分和（5±3）分（t=2.436，P=0.012）。 CHADS2 评分低危组预后良好 18例（58.1%），不佳 13例（41.9%）；中危组预后良好41例（49.4%），不佳48例（54.0%）；高危组预后良好30例（34.9%），不佳56例（65.1%）。CHA2DS2-VASc评分低危组预后良好15例（68.1%），不佳7例（31.2%）；中危组预后良好42例（53.8%），不佳36例（46.2%）；高危组预后良好32例（30.2%），不佳74例（69.8%）。各组间预后良好率与预后不佳率比较差异均有统计学意义（表3）。
2.4 老年NVAF缺血性脑卒中患者短期预后的相关因素分析
单因素分析显示性别、年龄、糖尿病、心力衰竭史、既往卒中史、CHADS2评分、CHA2DS2-VASc评分与预后相关（均为P＜0.05）。将单因素分析有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归分析显示，高龄、CHADS2评分高和CHA2DS2-VASc评分高是患者3个月预后不佳的独立预测因素（表4）。
表1 不同评分分组基线资料比较
表1 不同评分分组基线资料比较
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表2 预后良好与预后不佳患者临床特征比较
表3 不同评分组缺血性脑卒中3个月预后比较[例（%）]
表4 不同CHADS2分组和CHA2DS2-VASc分组缺血性脑卒中3个月预后不佳的风险
3 讨论
非房颤人群脑卒中的患病率为2.36%，而房颤患者脑卒中的年发生率为4.1%，房颤住院患者脑卒中的年发生率高达17.5%[8-9]。由此可见，与非房颤患者相比，房颤患者发生缺血性卒中的风险增加了数倍。在当前的临床实践中，许多学者提出了多种预测房颤患者发生缺血性卒中风险的评分方法，其中 CHADS2评分和 CHA2DS2-VASc评分是两个应用最为广泛的预测方法[4，10]，但两者间是否存在预测差异尚无定论。
从2001年开始使用的CHADS2评分法，可以对房颤患者进行脑卒中风险评估，将心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病和既往卒中或TIA等因素纳入风险评估因素中。CHADS2评分系统对脑卒中危险因素进行了初步筛选，为临床医生提供了抗凝治疗的依据。然而在实际应用中，CHADS2评分系统存在一定争议，随后的研究发现年龄、性别等因素均可作为独立因素预测缺血性卒中的发生，评分时将这些加以考虑可以更加准确地预测脑卒中的发生。Lip等[4]改进了CHADS2评分法，增加了年龄65～74岁、血管疾病和女性三项风险因素，提出了CHA2DS2-VASc评分法，并于2010年得到 ESC的推荐。2014年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）颁布的房颤指南[7]中推荐使用CHA2DS2-VASc评分对脑卒中风险进行更加系统的评估，对房颤患者进行预防治疗。从而使脑卒中的高危人群在抗凝治疗中获益更大，也可更准确地评估出那些不可忽略其危险性的低危人群，使其避免接受不必要的抗凝治疗。因此在某些方面来说，CHA2DS2-VASc评分法较CHADS2评分法能更好地预测NVAF缺血性脑卒中患者的预后[11]。
本研究通过对老年NVAF缺血性脑卒中患者3个月短期预后的观察，发现 CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分均与NVAF缺血性脑卒中患者的3个月预后存在明确的相关性。本研究观察了不同CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分的NVAF患者随访期内脑卒中预后不佳的发生率，发现CHADS2评分及CHA2DS2-VASc评分与NVAF缺血性脑卒中早期病情改善相关；预后良好与预后不佳组间评分比较均具有统计学意义，评分越低（≤1），3个月预后良好者越多；随着评分值的升高，评分越高（≥2），3个月预后不佳的发生率越多，严重残疾和死亡者也随之增多。多因素Logistic回归分析提示CHADS2评分和CHA2DS2-VASc评分是NVAF缺血性脑卒中患者3个月预后不佳的独立预测因素。CHA2DS2-VASc评分法的OR值高于CHADS2评分法，虽其 95%CI有重叠，仍可以表明CHA2DS2-VASc评分对于NVAF缺血性脑卒中患者短期预后不佳的风险预测能力高于其他指标。这一结果显示了其相对于CHADS2评分系统的优势，这可能与CHA2DS2-VASc评分包含了更多的危险因素有关。所以，对于NVAF缺血性脑卒中短期病情改善的预测价值，CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2评分。这与已有的国内外研究结果一致[12]。Tu等[13]对6 612例房颤合并缺血性脑卒中的患者进行3个月连续观察，发现CHA2DS2-VASc评分是NVAF缺血性脑卒中患者严重并发症和死亡的独立预测因素，并且对于识别低风险患者的不良后果，CHA2DS2-VASc评分优于CHADS2评分。同时我国另一项对NVAF患者卒中随访的研究发现，相较于CHADS2评分，CHA2DS2-VASc评分对脑卒中患者发病后1年的预后有更好的预测价值[14]。
综上，随着 CHA2DS2-VASc评分、CHADS2评分危险分层增高，NVAF缺血性脑卒中患者短期预后不佳的风险发生率增加。当NVAF患者发生卒中时，CHA2DS2-VASc评分系统较CHADS2评分能更好地评估NVAF患者卒中预后的风险，对早期预测NVAF缺血性卒中的短期预后更具优势。CHA2DS2-VASc评分可帮助预测NVAF缺血性脑卒中患者及早采取预防措施，有效地降低卒中的发生，并且应用简便易行，值得临床推广。但同时由于本研究样本例数较小，随访时间较短，存在一定局限性，研究结果还有待大规模长时间随访研究证实。
