多支冠脉病变不完全血运重建的远期预后

张敬霞 董红志 许 静 陈炳伟 卢凤民

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前冠心病血运重建最重要和有效的方法之一。所有冠脉病变的再血管化，即完全血运重建（complete revascularization，CR）是我们所期望的目标，但过度治疗亦可导致手术相关的不良事件。对于多支病变，由于病变的复杂性，CR常常难以成功。不完全血运重建（incomplete revascularization，IR）的远期预后在许多研究中的结果是不一致的，其原因之一可能是缺少一个能够被普遍接受的 IR的定义。SYNTAⅩ积分（SYNTAⅩscore，SS）不仅可以作为复杂冠状动脉病变的危险分层工具，还可以预测复杂冠状动脉病变患者的临床预后。而 PCI后残余 SYNTAⅩ积分（residual SYNTAⅩscore，rSS）作为定量评价IR的方法，也是评价预后的独立预测因子[1-2]。本研究拟比较残余SYNTAⅩ积分对多支冠状动脉血管病变患者PCI术后3～4年主要不良心脑血管事件的预测价值，以探讨部分和完全血运重建的远期预后。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2011年6月天津市胸科医院经冠状动脉造影诊断为冠心病多支病变并接受PCI的患者653例。入选标准：①年龄35～80岁，NYHF心功能Ⅲ级以下；②入院后成功接受PCI术。排除标准：①急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死；②单支血管病变；③既往PCI史或冠状动脉旁路移植术史；④严重肝肾疾病；⑤充血性心力衰竭，左心室射血分数≤30%；⑥合并继发性高血压、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、永久起搏器安置术后。

1.2 方法

依据冠状动脉造影定量分析（quantitifying coronary angiography，QCA），对造影结果中所有QCA测量直径≥1.5 mm，直径狭窄≥50%的病变以SYNTAⅩ评分软件2.02进行评分，并计算术前SYNTAⅩ积分和PCI术后残余SYNTAⅩ积分。根据患者残余SYNTAⅩ积分数值应用三分位数分为3组：A组，残余 SYNTAⅩ积分≤4；B组，4＜残余SYNTAⅩ积分≤8；C组，残余SYNTAⅩ积分＞8。患者出院后均给予规范治疗。2014年10—12月进行电话随访。

1.3 相关定义

CR定义为在参照直径＞1.5 mm的血管中，所有狭窄＞50%直径的病变（包括前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支）都获得成功治疗，不满足上述条件者则定义为IR[3]。

1.4 随访

608例 PCI患者中成功电话随访504例（82.9%），失访104例（17.1%）。其中造影随访103例（16.9%），46例再次血运重建。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料比较

3组间年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病及脑血管病等构成比差异无统计学意义（均为P＞0.05），C组的SYNTAⅩ积分明显高于A组和B组。见表1。

2.2 随访

B组中有1例患者1年后心绞痛复发行血运重建治疗，39个月时心原性猝死，1例患者9个月后行血运重建治疗，17个月时突发脑出血。C组心原性死亡、再次血运重建和全因死亡率明显增高，差异有统计学意义（均为P＜0.05），见表2。Kaplan-Meier生存分析显示，C组患者长期无事件生存率明显低于 A 组和 B 组（x2=7.742，P=0.012）（图1）。

图1 各组患者无事件生存曲线

3 讨论

冠状动脉多支血管病变的介入治疗中，是否需要完全血运重建目前仍有争议。Kim等[4]单中心研究显示，在1 400例置入药物涂层支架的多支病变患者中，5年期的死亡率CR组与ICR组差异无统计学意义，MACCE事件率（死亡、心肌梗死、卒中、再次血管重建）亦无差异，唯一提示有意义的即ICR组中残留2支血管未处理较单支血管未处理可能会增加远期不良事件的风险。Chung等[5]研究也得出类似结论。国内郭永和等[6]研究也提示老年冠心病多支病变患者PCI进行血运重建完全者与不完全者的院内围术期及随访1年后的MACE的发生率差异无统计学意义。而ART-Ⅱ等[7]研究表明，不完全血运重建仅在再次血运重建发生率上逊于完全血运重建组。然而Aggarwal等[8]一项Meta分析表明，与不完全血运重建比较，多支血管病变完全血运重建的死亡率，非致死性心肌梗死和随后的CABG率明显减低。有学者认为，这些研究结果的不一，其原因之一可能是缺少一个能够被普遍接受的IR的定义。2005年Syntax研究公布SYNTAⅩ评分系统，是一个精确的量化的解剖评分体系，不仅可以作为复杂冠状动脉病变的危险分层工具，还可以预测复杂冠状动脉病变患者的临床预后。既往研究表明，SYNTAⅩ积分是1年死亡、心原性死亡、心肌梗死和靶血管血运重建的独立预测因素[9]。

rSS首次在ACUITY研究中提出，该研究入选了接受PCI治疗2 686例中、高危ACS患者，完全血运重建率为40.4%（残余SYNTAⅩ积分=0），结果显示无论残余SYNTAⅩ积分的水平如何，不完全血运重建30 d和1年的缺血事件发生率明显高于完全血运重建组，残余SYNTAⅩ积分是1年缺血事件包括全因死亡率的独立预测因素[10]。Farooq等[11]的研究也证实残余SYNTAⅩ积分是PCI后5年死亡率的预测因子，并且有助于血运重建的策略选择。然而也有研究显示，SYNTAⅩ积分包括残余SYNTAⅩ积分对ACS预后没有预测价值[12]。

表1 各组患者基本资料比较

表2 各组患者PCI术后中远期随访MACCE[例（%）]

本研究中，以rSS定量评价PCI后不完全血运重建的程度，3～4年随访结果发现，rSS＞8的患者心原性死亡，再次血运重建和全因死亡率均明显升高。而rSS＜8的患者二组比较差异无统计学意义。Kaplan-Meier生存分析也显示，rSS＞8的患者长期无事件生存率明显低于rSS＜8的两组患者。提示rSS作为定量评价PCI后IR的指标，是PCI术后心原性死亡，再次血运重建和全因死亡率的独立预测因子。因此，对于冠状动脉多支病变患者，虽然完全血运重建不易达到，但临床中尽可能的采取完全血运重建，减少残余SYNTAⅩ积分，可明显减少患者的不良事件发生率，改善患者预后[13]。本研究随访率为82.9%，可能会影响结果分析，是本研究的局限性。