不同麻醉方式与老年下肢骨科手术患者术后肺部感染的分析

朱炬济宁医学院附属医院麻醉科，山东济宁272000

不同麻醉方式与老年下肢骨科手术患者术后肺部感染的分析

朱炬
济宁医学院附属医院麻醉科，山东济宁272000

[摘要]目的观察静吸复合全麻和椎管内麻醉下老年下肢骨科手术术后肺部感染的情况。方法整群选取2013年8月—2015年3月间该院共收治需要做下肢骨科手术的高龄患者230例，随机分为观察组和对照组各115例，观察组采用椎管内麻醉、对照组采用静吸复合全麻方式麻醉下行下肢骨科手术，观察两组患者的术后肺部感染情况。结果对照组115例采用静吸复合全麻方式麻醉，术后肺部感染25例，感染率为21.7%，观察组115例采用椎管内麻醉，术后术后肺部感染9例，感染率为7.8%，观察组术后肺部感染率（21.7%）明显低于对照组（7.8%）（P<0.05）。结论采用椎管内麻醉后进行下肢骨科手术能更有效预防肺部感染，术后康复快，适于在高龄患者中使用。

[关键词]静吸复合全麻；椎管内麻醉；老年；下肢骨科手术；肺部感染

随着我国老龄化人口越来越多，老年人因骨质疏松发生骨折风险增大，高龄患者行骨科手术的比例逐年升高。近年来气管插管全麻手术逐渐成为临床常用的全身麻醉方法之一，尽管气管插管全麻术不断成熟，由此带来的术后肺部感染仍是术后并发症的重要难题[1]。由于老年患者的各脏器功能呈退行性改变，体质较差，造成免疫力低下,机体功能比较脆弱，所以，感染机会大增[2]。2013年8月—2015年3月间，该科对比静吸复合全麻和椎管内麻醉下老年下肢骨科手术术后肺部感染的情况，以观察不同麻醉方与老年下肢骨科手术患者术后肺部感染的相关性，从而为老年下肢骨科患者提供更为安全的麻醉方法。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取该院收治的需要做下肢骨科手术的高龄患者230例，以数字表法将其随机分为观察组和对照组各115例，观察组115例中男性患者75例，女性患者40例；年龄60～81岁，平均为(69.6±6.8 )岁,手术类型：髋关节周围骨折内固定手术29例，髋关节置换手术35例，膝关节置换术51例，ASA分级I级80例，II级35例；对照组115例中男性患者73例，女性患者42例；年龄61～80岁，平均为（69.5±7.1）岁，手术类型：髋关节周围骨折内固定手术30例，髋关节置换术34例，膝关节置换术51例，ASA分级I级78例，II级37例。两组患者在性别、年龄、手术类型及ASA分级等资料均具有可比性（P>0.05）。观察组采用椎管内麻醉，而对照组采用静吸复合全麻方式麻醉。

1.2方法

麻醉前常规禁饮禁食，患者术前30 min肌注鲁米那钠0.1 g，进入手术室后建立一组静脉通道，清理呼吸道，常规面罩吸氧，保证满意的通气，监测血压、心电、血氧饱和度等。观察组采用椎管内麻醉，选择1.2～1.3椎间隙硬膜外穿刺，完成后在头侧留管2 cm，先加入1%利多卡因5 mL进行实验性麻醉，在确认有麻醉效果且排除全脊麻之后再追加0.5%的罗哌卡因12 mL，局麻药用量约为青壮年的1/3，控制平面在第10胸椎以下，术中酌情给予咪达唑仑、芬太尼，当血压下降30%以上则通过加快输注氯化钠注射液或给予麻黄素纠正，心率低于50次/min时使用阿托品，并在整个过程中给予面罩吸氧。对照组采用静吸复合全麻方式麻醉，患者入手术室后给予患者面罩吸氧，采用舒芬太尼0.2 ug/kg、维库溴胺0.2 mg/kg，静脉注射对患者进行全麻诱导，诱导完毕后再行气管插管，术中持续静脉输入舒芬太尼0.1 ug/（kg·h），适时调节异氟醚的吸入浓度以保持生命体征平稳，术中用麻醉机对患者行呼吸控制。手术结束前5 min停止的吸入异氟醚，手术结束前15 min停止输入舒芬太尼。术后患者出现吞咽反射、自主呼吸，肌力恢复就可拔除气管插管。

1.3观察项目

参考卫生部医院感染诊断标准中下呼吸道感染的诊断指标[3]，观察两组患者的术后肺部感染情况。

1.4统计方法

整群采用SPSS 13.5软件包处理，计数资料采用χ2检验。

2　结果

对照组115例采用静吸复合全麻方式麻醉，术后肺部感染25例，感染率为21.7%，观察组115例采用椎管内麻醉，术后术后肺部感染9例，感染率为7.8%，观察组术后肺部感染率（21.7%）明显低于对照组（7.8%），两组患者的感染率比较，差异有统计学意义(χ2=9.66，P<0.01)。

3　讨论

气管插管作为全身麻醉中不可或缺的一项重要技术，是保障患者顺畅呼吸的可靠措施。但由于口腔中存在大量细菌，在进行气管插管时，导管会将口腔中的细菌带入下呼吸道，全麻状态下贲门括约肌会发生松弛，导致胃内容物返流，消化道内的细菌容易进入咽部，继而进入下呼吸道；由于机械通气和气管插管的因素略过了生理状态下用以过滤病原体及非特异性免疫的正常呼吸道功能[4]，气管插管可导致支气管纤毛倒伏，削弱了气道清除细菌及污染物的功能，同时还造成气道纤毛脱落，造成细菌入侵气道及支气管；加之气管插管及气囊对呼吸道黏膜的长时间压迫，破坏了下呼吸道的完整性，易被细菌感染。另外，老年呼吸道分泌型IgA下降，气管壁纤毛功能减退，腺体增生，分泌物增多，咳嗽反射减弱，排痰功能差造成分泌物储留，影响换气功能[5]，全麻过程中镇痛、镇静及肌松驰剂的使用，会进一步降低老年患者术后短期内的咳嗽排痰能力，导致不同程度的肺不张，易发生呼吸道感染。而椎管内麻醉实施范围小，药物所用剂量少，更利于手术开展，并且可以有效规避气管插管全麻所带来的肺部感染的风险。随着年龄的增长，老年人脊柱变形、韧带钙化、棘突间隙变窄、椎间孔变窄甚至闭塞，椎管内间隙小，故随年龄增长阻滞每一对脊神经所需的药量逐渐减少[6]，该组研究麻醉药用量减少1/3左右，随后再根据患者血压和阻滞平面决定追加麻醉药剂量。

张希等[7]研究报道，对入选238全麻气管插管病例进行调查结果显示，有49例病例发生下呼吸道感染，占23.0%，与该研究中采用静吸复合全麻方式麻醉者术后肺部感染率（21.7%）相当，该研究研究显示对照组采用静吸复合全麻方式麻醉，术后肺部感染率（21.7%）明显高于观察组采用椎管内麻醉（7.8%），表明较静吸复合全麻方式麻醉，椎管内麻醉对于老年下肢骨科手术患者而言，是有效预防肺部感染的麻醉方式，对于存在呼吸道感染的高危患者谨慎选择麻醉方式，能用神经阻滞完成手术的不选择全身麻醉[5]。由于气管内插术存在诸多不利因素，虽然医护人员对院内感染高度重视，落实手卫生制度，严格无菌操作，围手术期合理应用抗生素，外科病人术后感染的概率逐渐下降，但并未降低气管插管全麻患者并发下呼吸道感染的机率[4]。综上所述，椎管内麻醉具有弥散性强，穿透性好，有害性低等优势[8]，采用椎管内麻醉后进行下肢骨科手术能更有效预防肺部感染，术后康复快，适于在高龄患者中使用。

[参考文献]

[1]李红,陈永浩.气管插管全麻术后下呼吸道感染相关因素分[J].中华医院感染学杂志,2013,23(17)：4156-4157.

[2]吕志坚,贾珍,梁燕,等.不同麻醉方式对上腹部手术老年患者肺部感染影响的临床研究[J].2015,25(7)：1593-1595.

[3]马荣芹.气管切开或气管插管术后并发下呼吸道感染76例原因分析及护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(6)：20-21.

[4]李岩.气管插管全麻术后发生下呼吸道感染的麻醉相关因素探讨[J].现代预防医学,2012,39(14)：3730-3731.

[5]夏燕飞,黄浩,曹赞,等.不同麻醉方法与老年患者术后下呼吸道感染相关性分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(12)：2555-2556.

[6]罗军.老年骨科手术患者采用不同麻醉方式的临床研究[J].中国医药科学,2012,2(16)：90-91.

[7]张希,陈红,居来提.赛买提,等.全麻气管插管后下呼吸道感染原因分析全麻气管插管后下呼吸道感染原因分析[J].中华医院感染学杂志, 2012,22(24)：5547-5548.

[8]阳子华,秦汉兴,苏建林,等.不同容量在椎管内镇痛辅助膝关节锻炼中对镇痛效果的影响[J].中国疼痛医学杂志，2014,20(2)：95-98.

（收稿日期2015-04-20）

Correlation Between Different Methods of Anesthesia and Pulmonary Infections in Elderly Patients After Lower Limb Orthopedics Surgery

ZHU Ju
Department of Anesthesiology, the Affiliated Hospital of Jining Medical University, Jining, Shandong Province, 272000 China

[Abstract]Objective To observe the effect of intravenous-inhalation general anesthesia and spinal anesthesia on pulmonary infection in elderly patients undergoing lower-limb orthopedic operation. Methods 230 elderly patients admitted in our hospital during August 2013 and March 2015 who needed lower-limb orthopedic operation were randomly divided into observation group and control group with 115 in each group, respectively given spinal anesthesia and intravenous-inhalation general anesthesia during operation. The situations of postoperative pulmonary infections of the two groups were observed. Results In terms of postoperative pulmonary infections, the number and occurring rate of the control groups were 25 and 21.7%, significant higher than those of the observation group, 9 and 7.8%, and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Spinal anesthesia is suitable for elderly patients in the lower-limb orthopedic operation because of its effective control of pulmonary infection which can lead to quick recovery.

[Key words]Intravenous-inhalation general anesthesia; Spinal anesthesia; Elderly; Lower limb orthopedic surgery; Pulmonary infection

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0038-02

[作者简介]朱炬（1977-），男，山东泗水人，研究生在读，主治医师，主要从事临床麻醉工作。