椎间盘镜技术微创治疗多节段腰椎间盘突出症

张卫红,王闯建,张晓博,朱旭,吴学建郑州大学第一附属医院，河南郑州　450052

椎间盘镜技术微创治疗多节段腰椎间盘突出症

张卫红,王闯建,张晓博,朱旭,吴学建
郑州大学第一附属医院，河南郑州450052

[摘要]目的评价椎间盘镜技术治疗多节段腰椎间盘突出症的手术方法及临床疗效。方法2012年10月—2014年10月，采用后路椎间盘技术共治疗多节段腰椎间盘突出症患者52例，男23例，女29例；年龄30～71岁，平均53.1岁。病程4个月～21年，平均3.7年。两个节段椎间盘突出者39例，3个节段椎间盘突出者13例。11例存在腰椎失稳者行镜下“全合”膨胀式椎间融合器椎间融合术。依据Macnab评分标准评价临床疗效。结果术后随访3～24个月，平均11个月。两个节段手术时间50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨胀式椎间融合器椎间融合时手术时间增加10～30 min，平均20 min。术中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量较多者主要为椎管内静脉丛出血。术后第3～7天即可佩戴腰围适度下床活动；住院时间平均12 d。疗效：优38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。术后并发症：术中硬膜囊撕裂3例，无神经损伤、融合器移位等并发症发生。结论后路椎间盘镜技术在尽可能减少对腰椎稳定性的影响下，可以实现对多节段腰椎间盘突出症的彻底减压、椎间盘的摘除及融合器的植入，手术创伤小，治疗效果优良。

[关键词]椎间盘镜；腰椎间盘突出症；多节段；治疗效果

多节段腰椎间盘突出症指2个或者2个以上间隙椎间盘突出，其发病原因多样，临床表现复杂，部分病人需要手术治疗。传统的开放性椎间盘摘除术具有对脊柱稳定性影响较大、手术并发症较多的缺点。椎间盘镜手术以微创的优越性已被更多的临床医师接受[1]。该院采用后路该院采用后路椎间盘镜手术治疗自2012年10月—2014年10月收治的多节段腰椎间盘突出症52例，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

自2012年10月—2014年10月，郑州大学第一附属医院先后采用后路椎间盘技术共治疗多节段腰椎间盘突出症患者52例，男23例，女29例；年龄30～71岁，平均53.1岁。病程4个月～ 21年，平均3.7年。2个节段椎间盘突出者39例，3个节段椎间盘突出者13例。11例存在腰椎失稳者行镜下“全合”膨胀式椎间融合器椎间融合术。病例入选标准：①腰痛伴下肢疼痛、麻木等神经症状明显；②症状持续3个月以上，经系统保守治疗疗效差；③临床表现和影像学表现相符合。

1.2手术方法

手术均应用自行改进德国STORZ后路椎间盘镜系统[12]，通过后路椎间盘镜技术完成。

手术采用全身麻醉，“C”型臂机定位，以病变椎间隙对应皮肤处为中心，取后正中切口，长约2.0 cm。沿棘突旁依次切开各层组织，置入工作通道，安装内镜，调整焦距和方向。切除椎板表面组织，椎板安全钻在相应椎板处开窗，椎板咬骨钳逐步扩大骨窗，扩大椎管，小心分离并切除黄韧带，显露硬膜及神经根。椎板咬骨钳沿神经根走行方向咬除侧隐窝处的黄韧带与增生的骨质，充分扩大神经根管至神经根显露长约1 cm，并自如移动，至神经根松弛无卡压[2-3]。尽可能多的保留关节突关节，保证腰椎稳定性的前提下，椎板咬骨钳向外侧最大限度的扩大骨窗，最小限度牵拉硬膜的情况下，纤维环切开器切开纤维环，切除髓核组织。

工作通道向头侧或尾侧倾斜改变方向，同样方法处理相邻节段突出的椎间盘[1]。存在腰椎失稳者，镜下摘除髓核组织后，刮刀彻底切除上下终板软骨组织，植骨器将自体椎板骨粒植入病变椎间隙，专用器械将选择大小合适的“全合”膨胀式椎间融合器从左右两侧分别植入椎间隙，C臂机确定位置良好后，逐级膨胀，牢固固定。退出工作通道，生理盐水冲洗创腔，严密止血后逐层缝合切口。

1.3术后处理及随访

术后常规应用激素和营养神经药物治疗，术后3～7 d即可下床活动。该组52例均获随访，其中电话随访25例，门诊随访27例，术后随访3～24个月，平均11个月，随访截止到2014年12月，随访情况采用Macnab标准对临床疗效进行评价。

2　结果

两个节段手术时间50～80 min，平均60 min，伴“全合”膨胀式椎间融合器椎间融合时手术时间增加10～30 min，平均20 min。术中出血50～1 000 mL，平均300 mL；出血量较多者主要为椎管内静脉丛出血。术后第3～7天即可佩戴腰围下床大小便，适度下床活动；住院时间6～20 d，平均12 d。38例患者术后3周内恢复正常生活或工作。随访时疗效如下优38例（73.1%），良10例（19.2%），可4例（7.7%）。术后并发症2例出现并发症。术中硬膜囊撕裂2例，为和黄韧带粘连所致，未予缝合。至末次随访时，无脊髓、脊髓圆锥、马尾神经、神经根损伤、椎间融合器移位等并发症发生。

3　讨论

3.1后路椎间盘镜技术治疗多节段椎间盘突出症适应证的选择

后路椎间盘镜技术治疗腰椎间盘突出症具有明确严格的手术适应证，只有正确的选择，才能取得手术的成功和肯定的临床疗效[3-4]。传统认为椎间盘镜技术只适用于单节段旁中央型椎间盘突出等，随着手术技术的提高、手术经验的积累、手术器械的改进，其手术适应证也在不断拓宽。对于多节段的腰椎间盘突出症，可采用工作通道向头侧或尾侧倾斜的方法，可以实现2个甚至3个间隙的治疗。

3.2后路椎间盘镜技术治疗多节段椎间盘突出症的一些体会

①多节段椎间盘突出症的传统开放手术治疗，对正常的脊柱结构破坏较多，不但对脊柱的稳定性影响较大，而且对患者创伤较大，很多患者生理、心理上均难以承受，尤其老年患者和合并一些心脑血管疾病等患者更是如此，对于这些患者，微创手术或许是更好的选择。

②多节段腰椎间盘突出症患者进行微创手术治疗，不需要大规模剥离肌肉，切口较小，和传统手术相比，不需要行椎弓根螺钉内固定[4-5]，风险小，创伤小，出血少，时间短，术后恢复快，并发症发生率低，术前准备、术后观察和护理以及康复训练和出院后指导随访等带来方便[5-6]。

③多节段椎间盘突出症患者，多数合并椎体退行性变，生理曲度改变，存在腰椎不稳，甚至合并椎体滑脱，对于以上情况，为尽量恢复腰椎生理曲度，保证病变椎节获得长期稳定性，多采用椎间融合的同时，配合经皮椎弓根螺钉技术。

3.3后路椎间盘镜技术治疗多节段椎间盘突出症手术中需要注意的问题

①术前C臂机定位通过工作通道向头侧及尾侧倾斜，可以实现一个切口治疗3个节段椎间盘突出症。准确的定位对于多节段的腰椎间盘突出症（尤其3节段）十分重要，准确的手术定位，可以有效避免工作通道的过度倾斜，保证手术操作顺利进行，避免切口不必要的延长。

②硬脊膜的显露安全的椎板开窗及黄韧带切除不仅可以充分显露硬脊膜，而且可以最大限度减少神经损伤，保证手术成功[6-7]。使用安全椎板钻能够较为安全的实现椎板开窗，而在切除黄韧带时应先用神经钩找到黄韧带薄弱部位的间隙，然后将椎板咬骨钳置入黄韧带和硬脊膜间的间隙，逐步咬除黄韧带，咬除时尽量小心、仔细，避免对神经造成损伤。遇到黄韧带粘连情况，可以仅咬除粘连带周围黄韧带，粘连带附近黄韧带漂浮在硬脊膜表面，不予处理，尽量避免使用尖刀等锐性分离。

③神经根的显露神经根的解剖复杂多变，尤其多节段椎间盘突出病例，神经根和周围组织的解剖关系发生变化，因此，神经根的显露要根据不同的情况做出相应不同的处理。该研究的体会是在神经根充分暴露之前，不要切开纤维环，以免误伤神经根。

④术中止血在内镜下手术视野小而深，止血是手术难点[7-8]，术中少量出血即可造成视野不清，影响手术操作。对于创面少量渗血，采用冰盐水反复冲洗，即能达到止血目的；如为椎管内静脉从破裂出血，多采用明胶海绵或者小纱布条制成小片状或小圆柱体压迫出血，必要时可在避开神经的情况下双极电凝止血。

[参考文献]

[1]付朝华，陈忠羡，梁胜根，等.经X-tube与椎间盘镜下微创治疗腰椎间盘突出症的临床效果观察[J].中华显微外科杂志，2014,37（3）: 299-301.

[2]赵宙，施永彦，张功礼，等.经椎板显微内镜腰椎间盘切除术的临床体会[J].中华显微外科杂志，2011，34(5):427-428.

[3]张春霖，唐恒涛，于远洋，等.腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J].中华骨科杂志，2004，24(2):84-87.

[4]宋绪栋,刘洪超.显微椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症并椎管狭窄[J].中国矫形外科杂志,2004(21):78-82.

[5]Brodke DS, Dick JC, Kunz DN, et a1. Posterior lumbar interbody fusion. A biomechanical comparison, including a new threaded cage [J]. Spine, 1997, 22(1):26.

[6]孙明举，高赛明，王艳辉，等.应用椎间盘镜治疗老年人腰椎管狭窄症致根性疼痛67例[J].中华显微外科杂志，2012，35(3):239-241.

[7]李永刚,吴小涛.建立后路内窥镜下椎间盘切除术工作通道时的手术技巧[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(7):426-428.

[8]王闯建，张晓博，吴学建，等.椎间盘镜技术治疗高位腰椎间盘突出症12例[J].中华显微外科杂志，2014，37（4）:392

Microendoscopic Discectomy for Minimally Invasive Treatment of Multi -segmental Lumbar Disc Herniation

ZHANG Wei-hong, WANG Chuang-jian, ZHANG Xiao-bo, ZHU Xu, WU Xue-jian
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou, Henan Province, 450052 China

[Abstract]Objective To evaluate the operation method and clinical efficacy of the minimally invasive treatment of multi-segmental lumbar disc herniation using microendoscopic discectomy. (MED). Methods 52 patients (23 male and 29 female) with age ranging from 30～71 years and an average of 53.1 years and with multi-segmental lumbar disc herniation were treated with microendoscopic discectomy through posterior approach in our hospital between October, 2012 and October 2014. The course of disease ranged from 4 months to 21 years (average, 3.7 years) There were 39 cases of biarticulate intervertebral disk protrusion and 13 cases of triarticular intervertebral disk protrusion. 11 cases with lumbar vertebra mobilization were treated with fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion under endoscope. The clinical efficacy was evaluated according to Macnab criteria. Results After operation, all the patients were followed up for 3～24 months with an average of 11 months. The duration of biarticulate intervertebral disk protrusion was 50～80 min with an average of 60 min. The duration of those who underwent fully closed-expansion type posterior lumbar interbody fusion increased by 10-30 min with an average of 20min. The amount of bleeding was 50～ 1 000mL, averaging 300 ml; bleeding of internal vertebral vein was the most common one. Patients can take exercise moderately with waist brace after 3 to 7 days; and the average time of hospitalization was 12 days. Efficacy: 38 cases (73.1%) were remarkable, 10 cases (19.2%) were good, 4 cases (7.7%) were not so well. Postoperative complications: There were 3 cases of dural tear, with no complications such as nerve injury and cage migration. Conclusion Decompression, removal of intervertebral disc and implantation of fusion device can be done effectively by microendoscopic discectomy through posterior approach, which is with small trauma and can minimize its infulence on the stability of lumbar spine.

[Key words]Microendoscopic Discectomy; Lumbar disc herniation; Multi segment; Treatment effect

[中图分类号]R687.3

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）07（c）－0103-02

[作者简介]张卫红（1976.12-），女，河南泌阳人，本科，主管护师，研究方向：脊柱微创手术治疗及护理。

收稿日期：（2015-04-13）