治疗髋臼四边体骨折的现状和进展

程鑫葵++侯福山++潘耀峰++尹芸生

[摘要]髋臼四边体作为髋臼的内侧面支撑着髋臼，并联通髋臼前后柱的重要结构，其重要意义越来越被骨科医生所认识。四边体紧邻髋臼，手术中对于四边体的修复其实质是通过对四边体的复位间接复位髋臼。该文从复位四边体的常用手术人路、四边体的修复、手术新技术等方面进行综述，总结近几年复杂型髋臼骨折中四边体修复的现状和进展。

[关键词]髋臼骨折；骨盆四边体；内固定；计算机导航

[中图分类号]R

[文献标识码]A

[文章编号]1674-0742（2015）08（a）-0009-03

复杂型髋臼骨折是依据judet-letournel分型定义的一类髋臼骨折的总称，相较于简单型髋臼骨折，复杂型髋臼骨折手术难度、手术风险及手术花费均较简单型增加，患者往往同时伴有其他并发症且有生命危险，使得大多数患者需要在ICU度过相当长的一段时间待生命体征平稳后方可行手术治疗，致使骨折多已形成陈旧骨折，进一步增加了手术难度及风险。该文从复位四边体的常用手术人路、四边体的修复、手术新技术等方面进行综述，总结近几年复杂型髋臼骨折中四边体修复的现状和进展。

1 复位四边体的意义

近年来随着医疗水平的提高，越来越多的生命垂危的复杂型髋臼骨折患者得以生存下来并通过手术治疗重获新生。骨盆骨折的治疗首先在于抢救生命，控制损伤后的大出血是早期治疗的重点，待生命体征平稳后再择期手术，并且术中并不苛求解剖复位。而髋臼骨折因骨折累及关节，在手术治疗时对解剖复位的要求则更高些。

髋臼的前柱与后柱在髋臼的内侧如同“Y”字形交汇，形成内侧面，像摇簸一样怀抱着髋臼，这个内侧面也被称为四边体，四边体是前柱的结构还是后柱的结构目前尚存在争议，现在多把四边体看做附件结构，其从属上来说与后柱联系史紧密一些，但四边体作为髋臼的内侧面，有着支撑防止髋关节向内侧移位的作用，也被称为狭窄的第三柱。因为髋臼解剖位置深在，难以暴露，骨科医生很难像对待其他骨折一样，对髋臼骨折进行直接暴露。四边体作为髋臼的内侧面，通过对四边体的复位可以达到间接复位髋臼的目的。

2 手术入路的选择及评价标准

髋臼骨折使用judet-leLournel分型。judet-letoumel分类法将髋臼骨折分为简单骨折与复杂骨折两大类，复杂骨折分5种，即T形、双柱、前柱伴后半部横行、横行伴后壁、后柱伴后壁骨折。

目前治疗髋臼骨折的手术切口主要有髂腹股沟人路（ⅡA），K-L切口，前后联合入路，扩大髂股切口，Stoppa切口。观点主要集中于前后联合人路与stoppa切口，文章的观念主要集中于两个方面，部分学者认为联合切口暴露充分、能前后协同复位，复位良好，是治疗髋臼双柱骨折的主要有效方法。另一部分学者认为改良stoppa切口治疗骨盆骨折、髋臼骨折，效果好，操作简单、损伤小。有研究显示采用stoppa，其可以显露79%的真骨盆内侧面，包括真骨盆的上界、80%的四边体内侧面，平均而言可视范围是真骨盆上界2cm以上至5cm以下至四边体区域，保证了器械及内固定物的植入前的充分暴漏。

骨折复位质量根据术后骨盆前后位X线片按照Matta标准评价。髋关节异位骨化按照Broker分级标准。髋关节功能根据改良的Merled'Aubigne和Postel评分标准阱评定。

3 四边体的修复

固定骨折时手术医生最害怕的问题就是讲螺钉误置入关节腔内，较轻者仅伤及关节面，重者远期可以发生如软骨溶解或骨软骨炎等严重的并发症。为了避免这样的结果发生，骨科医生们在安置内固定时总是将螺钉置于没有髋臼投影的绝对安全区。髋臼的损伤应当把解剖复位作为首要目标，即使增加很小的一点台阶，其所带来的后果都将是灾难性的。

90年代有学者尝试扩大显露的范围，切开关节囊在直视下观察关节面。意大利都灵大学San Luigi医院骨科的Masse A等介绍了一种经K-L入路或Gihson入路主动脱位髋关节完全显露髋臼结构的技术，在不采用扩大人路或联合人路的情况下也能获得髋臼前后柱的解剖复位。通过随访，采用Matte评分标准所得的优良率为81%，相关并发症大发生率也未见较其他同类型研究有明显差异。我国的王鲁博等也发表过类似的文献，并也同样取得了较满意的临床疗效，可是以至今也鲜少见有积极响应者。

Guy等采用的CT平扫加三维重建的方法对髋臼的解剖进行影像学研究，通过测量坐骨大切迹、坐骨棘及闭膜管顶部至髋臼缘的距离来确定置钉的安全区。但以上这些方法都不同程度的增加了手术的时间和手术的创伤。因此，深刻的理解骨盆及髋臼的空间立体结构，对于指导手术治疗和避免严重的副损伤及并发症均具有十分重要的意义。

毕春等进行的对在弓状线上方髋臼区域准确置钉的测量研究，通过mimics软件对CT重建后的髋臼数学模型进行测量研究，较为准确的测量出了在弓状线上方的不同区域进行置钉的深度的统计学数据，为指导在弓状线上方的置钉有着很大的帮助。

4 新技术、新理念

目前国外报导Mosheiff、Reddix利用导航技术为骨盆、髋臼骨折作了充分的手术前规划。Kahler报道的一组髋臼骨折病例中，除髋臼后壁骨折外，约50%的髋臼骨折可以通过影像导航手术技术进行经皮螺钉。罔内报导周东生教授等在也类似的文章报道。计算机导航虽然可以较安全的进行经皮螺钉内固定，但面对移位较严重的复杂髋臼骨折是，切开复位仍然是必须要做的。目前导航手术只能进行闭合穿针，螺钉固定，对粉碎性骨折效果不理想，仍需切开复位，钢板内固定。

临床上治疗髋臼骨折的辅助导向设备已经在近几年的COA骨科年会上出现，王刚教授组织研发的髋臼后柱顺行、逆行拉力螺钉辅助瞄准器问世，部分解决了安置后柱拉力螺钉的导向问题。当前的辅助器械还仅限于对髋臼前柱、后柱安置拉力螺钉，目前尚未见到针对于四边体区域安置拉力螺钉的辅助器械问世。

5 科研的现状

目前临床上公认的对于髋臼骨折的手术目的是是尽可能恢复髋臼的骨性解剖结构，尽量减少髋关节炎的发生率，为二期进行髋关节修复提供骨性基础。从科研方法的角度看，目前的生物力学研究虽然为我们认识髋关节基础生物力学特性、运动学特点以及初始评估手术效果提供了重要信息，但这些研究大多基于尸体标本，还不能更加准确地反映真实的髋臼的形态、结构和生物力学等方面的变化。其次，现有的髋关节稳定性评价指标及临床效果评估的主观影响因素较多，准确性和敏感性还有待进一步提高。

6 展望

综上所述，复杂型髋臼骨折的手术治疗在理论与临床上均已获得较大的发展，但仍存在一些尚未解决的问题，临床效果仍存在较大差异。到目前为止也未见公认的解剖学研究来避免将螺钉或导针置人髋关节内，因此还需要进一步进行深入研究，得出更多简便实用的指导方法和辅助技术，使髋臼骨折的手术治疗获得较稳定的临床疗效，预防、降低髋关节炎及股骨头坏死的发生率。