612例结核性胸膜炎临床分析

苏清炎厦门大学附属第一医院肺科，福建厦门 361003

612例结核性胸膜炎临床分析

苏清炎
厦门大学附属第一医院肺科，福建厦门 361003

目的 总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。方法 回顾性分析612例确诊结核性胸膜炎的临床特征。结果 年龄分布，＜40岁占69.9%，病程＜1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），＞2周128例（20.9%），发热、胸痛、咳嗽、活动后气促发生率分别为76%、66%、61.9%、43%，单侧胸水占91%，双侧胸水占9%，中小量胸水占91.3%，大量胸水占8.7%，非血性胸水占96.2%，血性胸水占3.8%，合并肺结核占29.1%，合并肺外结核占7.8%，胸水ADA＞45占85.9%，PPD试验强阳性占31.5%，血沉＞20 mm/h占78.9%。 结论 充分掌握结核性胸膜炎的临床特点，可以提高诊断水平，争取尽早治疗机会，提高治疗疗效。

结核性；胸膜炎；临床分析

结核性胸膜炎是呼吸内科常见病，胸腔积液的主要病因之一[1]。结核性胸膜炎若能得到早期诊断和及时规范治疗预后大多良好，而延迟诊断和不规范治疗则可转变为慢性包裹性胸膜炎，或发展为胸膜结核瘤，甚至结核性脓胸，使肺功能明显减退，对患者危害较大。掌握结核性胸膜炎的临床特点，对于及时早期诊断并及时治疗从而减少肺功能减退具有重要的意义。为总结结核性胸膜炎的临床特点，为临床正确诊断及个体化治疗结核性胸腔积液提供依据。该文收集2012年3月—2014年6月在该院住院并最终确诊结核性胸膜炎612例的临床资料，进行回顾性分析，对其临床特征、诊断及治疗分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院住院并确诊为结核性胸膜炎患者612例，男性398例，女性214例，男女比例≈1.9，40岁以下428例（69.9%），40～60岁91例（14.9%），60岁以上93例（15.2%）；年龄8～86岁，平均37.6岁。

1.2 结核性胸膜炎诊断标准

结核性胸膜炎诊断主要依据：①有胸痛、发热等结核中毒症状或结核病密切接触史；②有胸腔积液的体征、X线或CT表现及超声证实胸腔积液；③胸腔积液经实验室检查符合渗出液改变，经病理、检验等排除心衰、风湿、类风湿、肿瘤、病毒及非抗酸杆菌等所致的胸腔积液；④规律抗结核治疗后症状改善，胸水明显吸收好转。

[作者简介]苏清炎（1981.6-），男，福建安溪人，硕士研究生，主治医师，研究方向:胸腔积液。

1.3观察指标

记录612例结核性胸膜炎的各种临床症状、影像学表现及实验室各种阳性检查结果，治疗措施及转归。

1.4 统计方法

所有资料均经SPSS统计软件分析处理。计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 临床表现

612 例患者中，发热占465例（76%），其中高热62例（13.3%），中度发热160例（34.4%），低热243例（52.3%），胸痛404例（66%），咳嗽379例（61.9%），其中重度咳嗽23例（6.1%），中度咳嗽121例（31.9%），轻度咳嗽235例（62%），咳痰126例（20.6%），活动后气促263例（43%），盗汗107例（17.5%），无症状者占59例（9.6%）；病程＜1周313例（51.1%），1～2周171例（27.9%），＞2周128例（20.9%）。

2.2 影像学和（或）超声检查

单侧胸水557例（91%），其中右侧胸水290例（52.1%），左侧胸水267例（47.9%），双侧胸水55例（9%），其中大量胸水53例（8.7%），中等量胸水343例（56%），少量胸水216例（35.3%）；合并肺结核178例（29.1%），合并肺外结核（除结核性胸膜炎）48例（7.8%）。

2.3 实验室检查

612 例患者均行胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流治疗，胸水均呈渗出液改变，淋巴细胞比例＞75%者532例（86.9%），血性胸水23例（3.8%），非血性胸水占589例（96.2%），结核性脓胸21例（3.4%），胸水ADA＞45 U526例（85.9%），30～45U59例（9.6%），胸水ADA最低23.6 U；该组病例中行PPD试验共562例，72 h检查反应结果。局部硬结直径0～5 mm者63例（11.2%），5～9 mm者89例（15.8%），10～19 mm者217例（38.6%），≥20 mm或有水泡、坏死者193例（34.3%）；所有患者均行血沉检测，其中血沉＞20 mm/h 占483例（78.9%），最高达128 mm/h，平均39.6 mm/h。

2.4 治疗及转归

所有患者均给予“HRZE或HLZE”方案抗结核治疗，疗程9个月，其中完成疗程590例，另外18例未完成疗程者，共治疗3～6个月不等，4例出院后无法获得其治疗情况；胸水治疗采用胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流，部分予胸腔内注入“尿激酶、INH、地塞米松”；576例患者于治疗1个月后临床症状缓解，胸水基本吸收，另外26例患者治疗1个月后胸水吸收不完全，再行胸腔穿刺抽液治疗；所有能获得资料的患者最后胸水均吸收稳定，达到临床治愈标准。

3 讨论

结核性胸膜炎是最常见的胸膜疾病之一，在各种不同病因的胸腔渗液中占30%～60%，在肺外结核中的比例仅次于淋巴结结核[2]。结核性胸膜炎包括干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸，其中绝大部分可以发现胸腔积液，因为结核性胸腔积液易于形成结核性脓胸、胸膜肥厚、支气管胸膜瘘等，使肺功能明显减退，危害较大，故及时诊断和治疗，对患者预后影响较大。

该报道显示，40岁以下病人428例（69.9%），40～60岁91例（14.9%），60岁以上93例（15.2%），年龄8～86岁，平均37.6岁，与相关报道一致[3]，说明结核性胸膜炎多见于年轻人，是青少年胸水最常见的病因。

该资料分析显示，病程＜2周者共占79%，提示结核性胸膜炎大多数呈急性亚急性起病，与谢惠安等所述一致[4]。该组病例中，发热占76%，其中低中等度发热占86.7%，胸痛占66%，咳嗽占61.9%，其中轻中度咳嗽占93.9%，咳痰126例（20.6%），活动后气促263例（43%），说明发热、胸痛、咳嗽、活动后气促是结核性胸膜炎常见的临床表现，其中以低中等度发热为主，咳嗽以干咳为主，咳痰少见，故对于临床上无结核性胸膜炎常见临床症状者应引起重视，注意鉴别诊断，避免误诊漏诊。结核性胸膜炎以单侧多见，左右两侧发病几率基本相近，且以中、小量胸水多见；有报道显示良性血性胸腔积液中结核感染居首位[5]，该组资料显示，在结核性胸腔积液中，血性胸水少见，故在临床上对于血性胸水患者仍应注意鉴别恶性胸腔积液。结核性胸膜炎合并肺结核或肺外结核并不少见，有作者报道近1/3结核性胸膜炎患者合并肺内结核[6]；该组资料显示合并肺结核比例达29.1%，与此大致相近，合并肺外结核7.8%，也不少见，故临床上发现有肺结核或肺外结核，尤其对于涂阳肺结核或病理确诊的肺外结核，是诊断结核性胸膜炎的重要依据之一。

腺苷脱氨酶是诊断结核性胸膜炎最常用的指标之一；据梁清涛等[7]报道，胸腔积液ADA值≥30 U为界限值，对结核性胸膜炎诊断的敏感度为95．4%，特异度为96．7%，阳性预测值99．2%，阴性预测值82．9%，说明以胸腔积液ADA≥30 U对结核性胸膜炎诊断有很高的敏感度与特异度；即使在发病率较低的欧美国家，胸水腺苷脱氨酶对结核性胸膜炎诊断亦具有很高的敏感性和特异性[8]；本组资料显示，胸水ADA＞45 U526例（85.9%），30～45 U 59例（9.6%），胸水淋巴细胞比例＞75%占86.9%，说明胸水ADA＞30 U对于结核性胸膜炎诊断的特异度达95.5%，与上述报道相仿；对于胸水ADA＞45 U，胸水淋巴细胞比例＞75%，绝大多数结核性胸膜炎；因胸水ADS检测方法简单，操作方便，成本低廉，基层医院也可开展，对提高诊断率有重要意义。

PPD试验是诊断是否有结核感染的传统方法，但其特异性低。PPD试验阴性表示未受结核菌感染或曾感染但已生物学治愈[9]，另外，临床上PPD试验阴性，但感染结核的依据十分确切，这是一种假阴性，主要见于初次感染结核菌4～8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病（先天性免疫缺陷症、艾滋病）、免疫抑制剂使用者等，该组资料显示PPD阴性占11.2%，考虑主要与老年人比例较高可能有关。

血沉对于结核病的诊断并无特异性，但本组资料全部行红细胞沉降率检查，其中血沉大于20 mm/h占483例（78.9%），最高达128 mm/h，平均39.6 mm/h，经过治疗后临床症状缓解，共有433例患者复查血沉均有不同程度的下降，下降幅度平均为78%，说明血沉可以作为疗效判定指标之一。

综上所述，熟练掌握结核性胸膜炎的临床特点，全面综合分析临床表现、胸水实验室检查以及影像学等资料，能够对结核性胸膜炎尽早做出诊断，从而能够等到及时正规抗结核治疗，减少慢性结核性胸膜炎、胸膜广泛粘连肥厚、肺功能减损等的发生具有重要的意义。

[1]陈静.胸腔积液病因分析及临床治疗[J].中国实用医药，2014,9（30）：83.

[2]Quddus MA1,Uddin MJ,Bhuiyan MM.Evaluation of extra pulmonary tuberculosis in Bangladeshi patients[J].Mymensingh Med J，2014，23(4): 758-763.

[3]李净，俞珊，王梅，等.不同年龄段结核性胸膜炎患者临床分析[J].临床肺科杂志，2012，17(8):1442-1444.

[4]谢惠安，阳国态，林善梓，等.现代结核病学[M]．北京:人民卫生出版社，2000:318-327．

[5]孟泳，齐景宪.血性胸腔积液200例分析[J].山东医药，2008,48（9）：150-155.

[6]Sahn SA,Huggins JT,San José ME,et al.Can tuberculous pleural effusions be diagnosed by pleural fluid analysis alone[J].Int Tuberc Lung Dis，2013（17）:787-793.

[7]梁清涛，饶海涛，郭超，等.腺苷脱氨酶在结核性胸膜炎的诊断价值研究[J].中国防痨杂志，2014（12）:1071-1074.

[8]Arnold DT1,Bhatnagar R2,Fairbanks LD3,et al.Pleural fluid aden osinedeaminase(pfADA)in the diagnosis of tuberculous effusions in a low incidence population[J].PLoS One，2015，10(2):e0113047.

[9]战云飞，刘风霞，杨效光，等.结核诊断指标在诊断肺结核中的临床意义[J].中华医院感染学杂志，2013,23（21）：5369-5371.

Clinical Analysis of 612 Cases of Tuberculous Pleurisy

SU Qing-yan
Department of Pulmonary Medicine,The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen,Fujian Province,361003 China

Objective To summarize the clinical characteristics of tuberculous pleurisy so as to provide the basis for its diagnosis and individualized treatment.Methods The clinical features of 612 diagnosed patients with tuberculous pleurisy were retrospectively analyzed.Results The disease course of 313 cases was less than 1 week,accounting for 51.5%,171 cases 1～2 weeks for 27.9%,128 cases more than 2 weeks for 20.9%;and the incidence of fever,chest pain,cough,dyspnea after exercise were 76%, 66%,61.9%,43%respectively.The unilateral pleural effusion accounted for 91%,bilateral pleural effusion for 9%;small pleural effusion for 91.3%,massive pleural effusion for 8.7%;non-hemorrhagic pleural effusion for 96.2%,hemorrhagic pleural effusion for 3.8%;tuberculous pleurisy complicated with pulmonary tuberculosis for 29.1%,tuberculous pleurisy complicated with extrapulmonary tuberculosis for 7.8%;pleural fluid ADA level more than 45 for 85.9%;strong positivity by PPD Test for 31.5%;erythrocyte sedimentation rate higher than 20 mm/h for 78.9%.Conclusion Fully grasping the clinical characteristics of tuberculous pleurisy can improve its diagnosis and treatment,which can lead to early treatment and good effect.

Tuberculous;Pleurisy;Clinical analysis

R59

A

1674-0742（2015）08（a）－0057-03

2015-05-11）