瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性的临床分析

张进先

广东省阳东县妇幼保健院妇产科，广东阳东529931

瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性的临床分析

张进先

广东省阳东县妇幼保健院妇产科，广东阳东529931

目的观察瘢痕子宫再次妊娠选择不同分娩方式的临床情况并分析经阴道分娩的安全性。方法选取2011年7月～2014年12月本院收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇225例，其中选择阴道试产分娩产妇107例作为研究组，选择再次剖宫产分娩产妇118例作为对照A组，另选取同期首次妊娠阴道分娩产妇90例作为对照B组，比较3组的临床情况。结果225例再次妊娠产妇中，107例（47.56％）自愿选择且适宜阴道分娩，试产成功71例（66.36％）（观察组），118例（52.44％）自愿要求或具有剖宫产指征；观察组产妇的的产时、产后出血量明显少于对照A组（剖宫产分娩），住院时间明显短于对照A组，术后并发症发生率明显低于对照A组（P＜0.05）；观察组产妇的产后出血量、产程时间、住院时间、试产成功率及新生儿评分与对照B组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论瘢痕子宫再次妊娠产妇选择实施阴道分娩，相比实施剖宫产仍然具有较明显的优势，亦有一定的风险，但实施严格控制阴道试产适应证与禁忌证、加强产时监护等措施能有效提高其安全性与可行性，从而促进临床自然分娩。

瘢痕子宫；再次妊娠；分娩方式；阴道分娩

临床上剖宫产术式逐渐成熟、稳定，其安全性显著提高，又可以减少产妇分娩过程中经历的痛苦，因此剖宫产率逐渐升高，而剖宫产所伴随的问题也逐渐凸显出来［1］。剖宫产术后形成瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择逐渐受到临床的重视。瘢痕子宫再次分娩过程中容易出现子宫破裂而对母婴安全形成威胁，因此以往临床上更倾向于实施再次剖宫产。近年来，随着医学临床理念与健康意识的改变，临床上更提倡自然分娩，产妇也逐渐倾向于自然分娩，而瘢痕子宫再次分娩选择经阴道分娩的安全性与可行性则逐渐成为临床争论的焦点问题［2］。本文对本院瘢痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选择情况进行观察，并研究经阴

道分娩的安全性，以作参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2014年12月收治的瘢痕子宫再次妊娠产妇225例，其中自愿选择且适宜阴道试产分娩的产妇107例作为研究组，平均年龄为（32.86±4.74）岁，平均孕周为（37.56±2.28）周，与前次剖宫产间隔时间平均为（4.68±1.59）年；自愿要求或具有剖宫产指征而选择再次剖宫产分娩的产妇118例作为对照A组，平均年龄为（33.19±4.25）岁，平均孕周为（37.09±2.41）周，与前次剖宫产间隔时间平均为（4.53±1.65）年；另选取同期首次妊娠经阴道分娩的产妇90例作为对照B组，平均年龄为（31.96±3.84）岁，平均孕周为（36.79±2.65）周。3组患者的基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：瘢痕子宫再次妊娠产妇均为剖宫产所致瘢痕子宫，且仅有过1次剖宫产经历，当时产妇情况符合剖宫产术指征［3］，术后没有产后出血或感染等并发症；此次妊娠距离前次剖宫产时间＞2年，均为单胎头位；产妇产前检查显示机体状况良好，无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，骨盆无异常；瘢痕位置子宫厚度≥0.3 cm，其他位置没有过度变薄区，子宫下段的前壁没有缺损［4］；临床分娩方式的选择在符合产妇机体条件的前提下，充分考虑产妇及其家属的意愿，且分娩前均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书。对照B组产妇均为首次妊娠产妇，机体条件适宜行阴道试产，且产妇及其家属有意愿进行阴道试产。

1.2 方法

阴道分娩：严格控制适应证与选择条件。以往剖宫产术式为子宫低位横切口，经过B超检查显示子宫下段的前壁没有薄弱区、延续性良好、完整正常；与前次剖宫产时间间隔＞2年，且未出现以往剖宫产指征及新发生剖宫产适应证；当宫口全开而胎头未衔接、宫颈扩张停滞＞2 h、先兆性子宫破裂、瘢痕持续疼痛以及发生胎儿窘迫等则及时停止阴道试产而转行剖宫产。在阴道试产过程中需要提高警惕，密切关注产妇产程情况及机体状况，根据宫缩情况、胎心变化、产程进度等判断是否转行剖宫产，如出现相关指征需及时手术或抢救；第一产程进行人工破膜，详细观察头盆情况，缩短第二产程持续时间并在此期间不得加强腹压，避免发生子宫破裂；对阴道助产与会阴侧切指征相对放宽。

剖宫产：出现较明显剖宫产指征或合并干扰阴道分娩的其他基础疾病，前次剖宫产术式不清楚或使用传统的非子宫低位横切口者，经B超显示子宫下段的前壁不完整延续、有薄弱区；与前次剖宫产时间间隔不足2年，伴有耻骨联合位置的自发性疼痛或者压痛者，均不适宜进行阴道分娩，而应选择剖宫产。另外，如果患者明确拒绝阴道试产需实施剖宫产。在进行剖宫产的选择上应当适当放宽临床指征。

1.3 观察指标

观察瘢痕子宫再次妊娠产妇对分娩方式的选择情况，对比不同分娩方式的母婴结局及临床情况，并与首次妊娠经阴道试产分娩产妇的母婴临床情况进行对比，观察瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的安全性。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料用％表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 225例再次妊娠分娩方式的选择情况

225例再次妊娠产妇中，107例（47.56％）产妇（研究组）自愿选择且适宜阴道分娩，试产成功71例（观察组），试产成功率为66.36％，对照B组试产成功61例，试产成功率为77.78％，两组的试产成功率比较，差异无统计学意义（χ2=0.129，P=0.719）；118例（52.44％）产妇自愿要求或具有剖宫产指征而实施再次剖宫产。

2.2 不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症发生率的比较

观察组（经阴道分娩）产妇的产时、产后出血量明显少于对照A组（剖宫产分娩），住院时间明显短于对照A组，术后并发症发生率明显低于对照A组（P＜0.05）（表1）。

表1 不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症发生率的比较（±s）

表1 不同分娩方式产妇临床情况及术后并发症发生率的比较（±s）

?

2.3 首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴临床情况的比较

观察组（再次妊娠）产妇的产后出血量、产程时间、住院时间、新生儿评分与对照B组（首次妊娠）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴临床情况的比较（±s）

表2 首次与再次妊娠经阴道试产分娩母婴临床情况的比较（±s）

?

3 讨论

剖宫产是产科临床较为常用的分娩方式之一，可以避免或显著减少自然分娩所伴随的疼痛，且随着其技术逐渐成熟、完善，安全性逐渐升高，更多的产妇，尤其是初产妇更倾向于选择剖宫产分娩［5-6］，这也导致剖宫产术后的近远期临床问题逐渐增多，其中剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠选择何种分娩方式更为安全、健康，成为妇产科近年来的重要研究问题。

以往临床由于认识的不足与偏差，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇通常认为经阴道试产风险太大而倾向于再次实施剖宫产。虽然剖宫产手术更为成熟、安全性更高，但这样会加重产妇及其家庭的负担与痛苦，导致剖宫产率升高［7］，而且剖宫产术后常会存在子宫与腹腔的粘连，这明显增加了再次剖宫产的难度，也降低了再次剖宫产的预后效果［8-9］。随着对自然分娩认识的增强以及自然分娩临床技术的逐渐成熟、完善，其安全性已经得到极大的提高，能否对瘢痕子宫再次妊娠产妇实施经阴道试产已经成为临床讨论的焦点问题之一。

有相关报道称，大范围多样本量统计结果显示，瘢痕子宫再次妊娠行经阴道分娩的试产成功率达到65％以上［10］。本文对本院225例剖宫产后再次妊娠产妇进行观察，其中107例（47.56％）自愿选择且适宜阴道分娩，试产成功71例，试产成功率为66.36％，118例（52.44％）自愿要求或具有剖宫产指征，相比相关报道结果更为突出，这与本院加强对此类产妇产程中监控密不可分。

有研究结果显示，瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产出现腹腔粘连、产后感染/出血、先兆性子宫破裂、尿潴留及新生儿窒息等并发症情况与初次妊娠阴道试产者差异无统计学意义（P＞0.05），可见严格选择阴道试产指征，在对产妇进行密切关注、护理的基础上，尝试进行阴道试产，并不会增加分娩的风险，对母婴结局亦没有必然的不利影响，因此，我们认为在做好准备的基础上对瘢痕子宫再次分娩产妇合理选择阴道试产，具有较高的可行性，但对于阴道分娩指征及适应证应当有更为准确的把握。

对瘢痕子宫再次妊娠产妇需要严格控制经阴道分娩的适应证与临床指征，包括前次剖宫产指征已经消失、此次并无剖宫产指征，前次剖宫产切口在子宫下段且术后恢复良好，无感染、粘连等并发症；子宫下段内壁连续无破损且厚度≥0.3 cm，瘢痕位置检体无疼痛感或异样感［11］；产道、骨盆、胎位条件适宜自然分娩，胎儿体重＜3.5 kg［12］；产妇及其家属自愿要求阴道试产。

本文作者将瘢痕子宫再次妊娠产妇选择不同分娩方式的临床效果进行对比，观察组（经阴道分娩）产妇产时、产后出血量明显少于对照A组（剖宫产分娩），住院时间明显短于对照A组，术后并发症发生率明显低于对照A组（P＜0.05）；同时将这类再次妊娠产妇与初次妊娠行经阴道试产产妇进行对比，观察组产妇的产后出血量、产程时间、住院时间、试产成功率及新生儿评分与对照B组差异无统计学意义（P＞0.05），说明瘢痕子宫再次妊娠产妇选择实施阴道分娩，相比实施剖宫产具有较明显的优势，亦有一定的风险。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠并非剖宫产的必然适应证，此类产妇选择实施阴道分娩，相比实施剖宫产在术中、术后出血以及术后恢复方面仍然具有较明显的优势，同时也存有一定的风险，但实施严格控制阴道试产适应证与禁忌证、加强产时监护等措施能有效提高其安全性与可行性，从而促进临床自然分娩。

［1］唐蔚，何力，罗晓柳，等.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析［J］.中国实用医药，2012，7（18）：120-122.

［2］杨桂香.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床探讨［J］.河北医学，2013，19（11）：1639-1642.

［3］赖慧超.疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析［A］//中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集［C］.2012：233-234.

［4］蒋俐华.疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择的临床分析［J］.医学信息（中旬刊），2011，24（7）：3290-3291.

［5］黄利辉.疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的可行性分析［J］.西南军医，2011，13（5）：834-835.

［6］罗洁燕.疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及经阴道分娩安全性的临床分析［J］.中外健康文摘，2014，18（4）：12-13.

［7］陈淑娟.126例疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式的临床效果观察［J］.工企医刊，2013，26（4）：293-294.

［8］孙喜玲.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床选择研究［J］.内蒙古中医药，2013，32（17）：77.

［9］陈俊琦.64例疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩患者的临床分析［J］.求医问药·学术版，2012，10（4）：240-241.

［10］徐惠，王东梅.疤痕子宫对再次妊娠分娩方式影响的探讨［J］.检验医学与临床，2012，9（4）：508-509.

［11］施慧芳.为再次妊娠的疤痕子宫产妇采取不同分娩方式的效果探究［J］.当代医药论丛，2014，26（8）：209-211.

［12］张结，黄晓红.剖宫产后再次妊娠分娩的临床分析［A］//中华医学会第十次全国妇产科学术会议论文集［C］. 2012：218.

Clinical analysis on the selection of delivery mode for secondary pregnancy of cicatricial uterus and the safety of vaginal delivery

ZHANG Jin-xian
Department of Gynecology and Obstetrics，Maternal and Child Health Hospital of Yangdong County in Guangdong Province，Yangdong529931，China

Objective To observe the clinical conditions of different delivery mode for secondary pregnancy of cicatricial uterus and to analyze the safety of vaginal delivery.Methods 225 puerperae with cicatricial uterus for secondary delivery treated in our hospital from July 2011 to December 2014 were selected.among them，107 puerperae selecting vaginal delivery for trial-production were selected as observation group，118 puerperae selecting secondary cesarean section for delivery were selected as control group A，and another 90 puerperae with initial vaginal delivery were selected as control group B.Clinical condition of among 3 groups were compared.Results Among 225 puerperae with secondary pregnancy，107 puerperae（47.56％）voluntarily selected and were also appropriate for vaginal delivery and among them，71 cases（66.36％）（observation group）succeeded in delivery.118 puerperae（52.44％）voluntarily requested or had the indication for cesarean section.Bleeding amount during delivery and after delivery in observation group were obviously fewer than those control group A，hospital stay of observation group was obviously shorter than that of control group A，incidence rate of complication after operation in observation group was obviously lower than that of control group A（P＜0.05）；there was no statistical difference of bleeding amount，labor time，hospital stay，success rate of trial-production and neonatal score between observation group and control group B（P＞0.05）.Conclusion Vaginal delivery selected by puerpera with cicatricial uterus for secondary delivery still have relatively significantly advantages compared with cesarean section，while it also has certain risk，but conducting measures of strictly controlling indications and contraindications of vaginal delivery as well as strengthening monitoring during delivery can effectively improve its safety and feasibility to promote clinical natural delivery.

Cicatricial uterus；Secondary pregnancy；Delivery mode；Vaginal delivery

R719.3

A

1674-4721（2015）05（a）-0113-03

2015-01-04 本文编辑：许俊琴）