整块盆腔淋巴结清扫术在腹腔镜根治性膀胱切除中的应用（附40例报道）

田雨 李炯明 闫永吉 刘建和 陈戬 郭海翔 王光

1昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区650101昆明

膀胱癌是临床较常见肿瘤，根治性膀胱切除术是高级别肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方法[1]，文献报道约25%的患者术后病理检查发现盆腔淋巴结阳性[2]，因此术中必须高度重视盆腔淋巴结的清扫。2013年2月～2015年2月我们采用改良后的整块淋巴结切除方法对40例腹腔镜根治性膀胱切除患者进行盆腔淋巴清扫，以期保证清扫的彻底性及有效减少术中出血。现将手术的方法和疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组40例患者均为男性，年龄31～80岁，平均60.5岁。术前经膀胱镜活检及CT增强扫描等诊断为膀胱癌，临床分期为T1期2例（5%），T2期19例（47.5%），T3期13例（32.5%），T4期6例（15%）。病理类型为移行上皮癌36例，腺癌3例，尿路上皮癌伴鳞癌1例。术前CT检查发现6例（15%）患者存在盆腔淋巴结肿大。

1.2 手术方法

根治性膀胱切除：患者全麻插管，取头低脚高30°仰卧位，常规5点法置入Trocar。膀胱根治性切除采用本组设计的手术方法进行：①游离一侧输尿管至膀胱壁，解剖出一侧的髂内动脉及其分支，于阴部内动脉下方的脐动脉起始部结扎髂内动脉分支，阻断膀胱、前列腺的主要动脉供血（图1），同样方法处理对侧输尿管及髂内动脉；②两输尿管之间切开腹膜，游离膀胱及前列腺直肠间隙至前列腺尖部；③标准法清扫完一侧盆腔淋巴结后离断同侧膀胱侧韧带和前列腺侧血管蒂，同样方法处理对侧盆腔淋巴结及膀胱前列腺韧带；④分离耻骨后间隙，游离、显露出背静脉复合体，8字缝扎后切断之；⑤剪刀剪断前列腺尖部尿道。

图1 处理髂内动脉分支，阻断膀胱、前列腺主要动脉供血

盆腔淋巴结清扫：采用标准法切除盆腔淋巴结，清扫范围下界至血管穿出腹壁处，即旋髂深静脉跨越髂外动脉处，上界至髂总动脉分叉处，外侧界为生殖股神经，内侧界为膀胱侧壁。清扫方法及手术步骤为：①纵行切开髂外动脉血管鞘；②游离髂外动脉外侧壁及后壁至腰大肌表面，切除髂外淋巴组织及腹股沟最上淋巴结（Cloquet淋巴结）（图2）；③游离髂外动脉内侧壁，于髂外静脉后方紧贴盆壁游离淋巴组织至闭孔外侧壁（图3）；④游离髂外静脉周围淋巴组织（图4）；⑤沿闭孔外侧壁向内游离闭孔及骶前淋巴结，超声刀切断盆底静脉分支，将淋巴组织于髂内静脉及其髂内静脉分支推向膀胱侧壁，充分显露闭孔神经避免其损伤（图5）。⑥除髂外淋巴结以外的整块盆腔淋巴结连同膀胱整体取出。

2 结果

40例患者均顺利完成了腹腔镜根治性膀胱切除手术，无中转开放病例。32例行原位回肠新膀胱术，7例行Bricker回肠膀胱术，1例行输尿管皮肤造瘘。手术时间140～240min，平均180min。术中出血量30～600ml，平均为183ml，术中、术后无输血。清扫出的淋巴结个数为8～22枚，平均13.5枚。8例术后病理检查发现淋巴结阳性，淋巴结阳性率为20.0%。术中无直肠及髂血管损伤。术后1例出现淋巴瘘，2周后好转。无肺栓塞及下肢静脉血栓发生。

图5 将淋巴组织于髂内静脉及其髂内静脉分支推向膀胱侧壁，充分显露闭孔神经避免其损伤

3 讨论

根治性膀胱切除术同时行盆腔淋巴结清扫术，是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，对于需要行根治性膀胱切除手术的患者，无论是否发现淋巴结转移，都需要行盆腔淋巴结清扫。盆腔淋巴结清扫不仅可以提高膀胱癌患者生存率、避免复发和远处转移，还能真实地了解淋巴结信息，为进一步的治疗和患者预后的判断提供依据[3]。报道显示，盆腔淋巴结清扫阴性的患者，术后3年生存率为78.3%，明显高于淋巴结阳性的患者，后者的3年生存率仅为37.8%[4]。

根治性膀胱切除术中盆腔淋巴结清扫范围有局部清扫、标准清扫、扩大清扫和超扩大清扫等，标准清扫是常用的清扫方法，局部清扫已很少采用[5]。目前国内外尚无统一的淋巴结清扫的手术方法，术者多根据自己的经验和习惯结合肿瘤侵犯范围、病理类型、浸润深度以及患者情况决定，文献报道中多采用分组淋巴结切除的方法[6～9]。我们在早期也采用分组切除法，但实践中发现，盆腔淋巴结及脂肪内，有较多的静脉分支穿行其中，采用由浅至深的分组切除法容易损伤到这些静脉引起出血，特别是损伤到髂内静脉会导致严重的出血，处理起来非常棘手，同时会影响到淋巴组织切除的彻底性。

为有效减少清扫淋巴结时静脉损伤引起的出血和更加彻底地切除盆腔淋巴结，我们对传统的方法进行了改进，一是在盆腔淋巴结清扫前通过结扎髂内动脉分支阻断膀胱和前列腺的主要动脉供血[10]，以减少膀胱、前列腺静脉向盆腔的回流；二是采用整块淋巴结切除的方法，即先从盆壁开始由外向内沿淋巴组织后方游离至闭孔，超声刀切断与盆壁交通的静脉分支，再由闭孔处沿髂内静脉分支及骶前静脉丛表面向膀胱方向游离。这样可以较清晰地辨认出穿行于淋巴组织内的静脉，特别是髂内静脉及其分支，从而最大程度地避免了静脉的误伤及由此引起的出血。由于减少了出血，手术在清晰的视野下进行，因此保证了清扫的彻底性。

淋巴结切除的多少与肿瘤的分期及转移病灶的情况密切相关。本组40例中，整块盆腔淋巴结清扫结果显示，清扫出的淋巴结为8～22枚，平均13.5枚，与国外报道的分组切除清扫出的淋巴结个数（中位数为15.5枚）基本一致，明显高于国内的5.6枚[7，11]。我们认为只要能够彻底切除盆腔淋巴组织，分组切除与整块切除获得的淋巴结个数不应当有区别，关键是在标本中寻找淋巴结的仔细和认真程度。至于淋巴结阳性率的高低，主要取决于肿瘤的临床分期，分期越高，阳性率就越高[2]。本组的淋巴阳性率为20.0%，略低于文献报道[7，8]，可能与本组患者的临床分期中 T2期的数量相对较多有关。

综上所述，采用淋巴清扫前结扎髂内动脉属支阻断膀胱及前列腺主要动脉供血及从淋巴组织后方进行的整块盆腔淋巴切除术，可有效避免盆腔血管的损伤，减少术中出血，确保淋巴清扫的彻底性。

[1]Witjes JA，Comperat E，Cowan NC，et al.EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer：summary of the 2013guidelines.Eur Urol，2014，65（4）：778-792.

[2]Stein JP，Skinner DG.Radical cystectomy for invasive bladder cancer：long-term results of a standard procedure.World J Urol，2006，24（3）：296-304.

[3]Stein JP.The role of lymphadenectomy in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer.Curr Oncol Rep，2007，9（3）：213-221.

[4]Abdel-Latif M，Abol-Enein H，El-Baz M，et al.Nodal involvement in bladder cancer cases treated with radical cystectomy：incidence and prognosis.J Urol，2004，172（1）：85-89.

[5]Thurairaja R，Studer UE，Burkhard FC.Indications，extent，and benefits of pelvic lymph node dissection for patients with bladder and prostate cancer.Oncologist，2009，14（1）：40-51.

[6]Zehnder P，Moltzahn F，Mitra AP，et al.Radical

cystectomy with super-extended lymphadenectomy：Impact of separate versus en bloc lymph node sub-mission on analysis and outcomes.BJU Int，2014（Epub ahead of print）.

[7]Ather MH，Alam Z，Jamshaid A，et al.Separate submission of standard lymphadenectomy in 6packets versus en bloc lymphadenectomy in bladder cancer.Urol J，2008，5（2）：94-98.

[8]Stein JP，Penson DF，Cai J，et al.Radical cystectomy with extended lymphadenectomy：evaluating separate package versus en bloc submission for node positive bladder cancer.J Urol，2007，177（3）：876-882.

[9]Bochner BH，Herr HW，Reuter VE.Impact of separate versus en bloc pelvic lymph node dissection on the number of lymph nodes retrieved in cystectomy specimens.J Urol，2001，166（6）：2295-2296.

[10]徐克龙，李炯明，刘建和，等.预先结扎髂内动脉分支在腹腔镜根治性膀胱切除术中的临床研究（附26例报告）.临床泌尿外科杂志，2013，28（5）：371-372.

[11]符伟军，史建国，蔡伟，等.腹腔镜下侵袭性膀胱癌盆腔淋巴结清扫的应用解剖及手术技巧.中华泌尿外科杂志，2014，35（2）：102-106.