人工推注灌注法输尿管软镜液体流量体外测定及影响因素

张小红 杨嗣星 廖文彪 柯芹 熊云鹤 刘凌琪 宋超

1武汉大学人民医院430060武汉

输尿管软镜术是目前治疗肾结石的一线方法之一。手术中为了有效地保持视野清晰，需要不断向腔内灌注液体。灌注流量太小会影响手术视野，而灌注流量太大会导致灌注液反流入血，引起一系列并发症，灌注方式很重要。人工推注灌注法是临床上输尿管软镜手术过程中主要的灌注方式之一[1～4]。目前，无临床数据证明其安全性。本研究主要探索人工推注灌注法的稳定性及影响因素，以指导临床工作。

1 设备和方法

1.1 设备及材料

F9.8（内径 F3.6）电子输尿管软镜、3L无菌0.9%氯化钠溶液，60ml注射器，输液管一根，不同直径的延长管（直径分别为0.2、0.5、0.8cm）。

1.2 测定方法

根据延长管长度不同分为两组：A组延长管长度为1m，B组延长管长度为0.5m。延长管直接连接到输尿管软镜，60ml注射器抽取生理盐水后连接不同直径的延长管人工推注，计算每分钟的流量。对两组的体外液体灌注量进行6次重复测定，并对数据进行统计学比较。

1.3 统计学方法

2 结果

A组使用直径为0.8、0.5、0.2cm 延长管人工推注的液体流量分别为（70.59±1.68）、（65.45±1.50）及（60.16±1.27）ml／min；B组使用直径为0.8、0.5、0.2cm 延长管人工推注的液体流量分别为（76.59±1.56）、（75.00±1.40）及（69.23±1.14）ml／min。对以上数据进行统计学比较分析可以发现，当延长管直径相同时，使用1m延长管和0.5m延长，其流量差异有统计学意义（P＜0.001），使用0.5m延长管流量明显大于使用1m延长管时的流量；当使用1m延长管时，三种不同直径的延长管之间的流量均差异有统计学意义（P＜0.01）；而使用0.5m 延长管时，直径为0.8cm和0.5cm的延长管之间的流量差异无统计学意义（P＝0.093），而直径为0.2cm延长管的流量与其他两组相比，流量明显减少。

表1 不同长度不同直径延长管人工推注时流量ml／min

3 讨论

输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石的主要方法之一。对于≤3cm的肾盂结石，输尿管镜逆行碎石具有良好的清石率[5]。我们之前的研究已经证实，输尿管软镜钬激光碎石术中存在肾盂内高压现象，术中肾盂内压力变化与灌注压力大小有关，而灌注压力与灌注方式密切相关[6]。相关研究表明，当肾盂内压力大于4.67kPa时，会引起持续性的肾盂黏膜下静脉和淋巴管逆流，同时还会出现灌注液经肾周及腹膜后间隙静脉反流[7]。另外，90%以上的肾结石表面都有细菌，碎石时细菌及其内毒素随着灌注液反流，碎石时肾盂黏膜的破损，进入血液循环，引起全身感染[8，9]。Zhong等[1]研究发现，经皮肾镜碎石术后（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）术中若肾盂内压超过3.99kPa（30mm Hg），持续时间大于50 s，术后并发症会明显增多。Kukreja等[10]研究发现，PCNL手术后，78%患者发现明显的术中灌注液吸收现象，并认为术中即使肾盂内压＜3.99 kPa（30mm Hg），仍存在灌注液的吸收。

术中肾盂高压引起肾盂静脉、肾盂肾小管反流、肾盂淋巴管、肾盂间质的反流，导致灌注液吸收至血液中，造成细菌及毒素的吸收，出现菌血症、败血症以及尿脓毒血症，术后出现周围组织纤维样变、肾周囊肿、腹膜后水肿、肾周脓肿。吸收的程度与灌注液的总量、手术时间、灌注流速密切相关。术中肾盂内压越大，液体灌注量越大，灌注流速越快，灌注时间越长，则肾盂内尿液反流的概率就越大，从而更容易引起患者术中术后一系列并发症的发生[11]。

目前，人工推注灌注法是临床上输尿管软镜手术过程中主要灌注方式之一，但此方法在临床应用的安全性及合理性仍有争论。首先，人工推注注射器灌注时压力不恒定，随着助手的疲劳感出现，可能出现注意力不集中，容易造成瞬间高压，且不同的操作人员推注的力量不同，压力和流量必定不同；其次，人工推注法浪费人力资源，存在不合理因素。尽管对输尿管软镜术中人工推注注射器灌注法有很多质疑，截至目前，仍无相关数据评估人工推注注射器注水法的稳定性及影响因素。

本研究发现，延长管长度和直径均对人工推注灌注法的流量有影响。延长管越长，流量越大；延长管管径越粗，流量越大。另外，在数据测定过程中我们发现，不同的操作人员人工推注，测定的流量不完全相同。通过我们体外测定的数据说明人工推注灌注法的稳定性差。但是要说明的是，在实际手术操作过程中，由于肾盂的空间较小，当肾盂内压高于人工推注压力时，灌注液无法再进入肾盂，流量必定低于体外测定的流量。我们在体外测定的数据主要说明人工推注灌注法的稳定性较差，影响因素较多，不能作为输尿管软镜术中常规的灌注方式。

综上所述，输尿管软镜碎石术中采用人工推注射器注水法流量不稳定，受延长管长度和直径的影响，不同操作者推注的力量不同，难以调控，其应用到临床的安全性及合理性值得商榷。

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