提高氧流量对减轻女性泌尿外科腹腔镜术后患者恶心呕吐的影响

梁希 张静 李晓菲 赵晓 张芬 金晓燕

1中国人民解放军总医院泌尿外科100853北京

2中国人民解放军总医院重症监护科

术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是泌尿外科腹腔镜术后常见的并发症[1]，发生率为20%～80%[2]；其中女性发生率明显高于男性，为高风险人群，有研究报道女性患者腹腔镜术后PONV发生率为79.6%，男性为20.4%[3]。PONV不仅会影响患者术后睡眠及舒适度，严重者会因呕吐反流出现胃内容物误吸，体液丢失过多致电解质紊乱，从而延长患者住院时间，增加护理工作量以及患者医疗费用等。泌尿外科腹腔镜手术均在二氧化碳气腹下完成，二氧化碳气腹与PONV的发生密切相关[4]。腹腔镜手术结束气腹排气后，短期内机体仍存在轻微的高碳酸血症[5]，吸氧能加速二氧化碳的排出[6]，减轻高碳酸血症，从而改善术后胃肠道反应。

本研究旨在比较术后早期针对女性患者给予不同吸氧流量对改善泌尿外科腹腔镜手术后PONV的影响，为预防和减少女性患者腹腔镜术后的PONV提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院泌尿外科2015年2～4月腹腔镜手术共80例女性患者，按方便抽样方法分为两组。对照组（A组）40例，实验组（B组）40例，均行泌尿系腹腔镜手术。入选标准：①年龄18～80岁；②常规泌尿外科腹腔镜手术患者，包括肾上腺、肾、输尿管、膀胱、前列腺切除术，肾盂输尿管成型术等；③无严重精神疾病、神经系统、消化系统、呼吸系统疾病；④无全麻禁忌证。排除标准：①围手术期出现缺氧或者二氧化碳蓄积；②术后需使用阿片类镇痛药物；③术前已知有药物胃肠道反应的患者；④病情危重、感染、合并其他躯体疾病的患者。

1.2 手术方法

两组术中均采用标准方法常规建立二氧化碳气腹后，给予相同的气腹压力1.596kPa（12mm Hg），充气速度12～14L／min，气腹温度基本一致。麻醉方式均采用全麻，采用统一的麻醉药物处方：咪唑安定0.1mg／kg加舒芬太尼2～4μg／kg加异丙酚1mg／kg加罗库溴铵0.5～1.0mg／kg静脉诱导后气管插管，以瑞芬太尼1～2μg·kg-1·h-1加七氟醚1～2VOL静吸复合麻醉维持。术中均采用腹腔镜手术方法。

1.3 吸氧方法

两组患者在术后气腹排空后，早期给予持续吸氧6h，A组常规给予3L／min（氧浓度33%）持续低流量吸氧，B组给予5L／min（氧浓度41%）持续吸氧。两组患者均给予常规术后监护、治疗及泌尿外科术后护理。术后均常规给予注射用盐酸托烷司琼4mg加生理盐水100ml静脉滴注。

1.4 术后PONV情况判断

按照WHO标准[7]由一名经专业培训的护士采用单盲法对观察对象评定PONV。Ⅰ级无恶心呕吐；Ⅱ级轻微恶心，腹部不适但无呕吐；Ⅲ级中度恶心，24h呕吐3～5次；Ⅳ级重度恶心呕吐，24 h呕吐＞5次，并伴大量胆汁和消化液丢失。分别于术后6、12、24h记录患者PONV程度和例数。术前采集患者一般资料，包括年龄、身高、体重、吸烟史、胃炎史、麻醉史。记录患者手术时间、气腹时间，是否使用止疼泵，是否胃肠减压。在给氧前与给氧6h后对患者进行动脉血气分析（包括pH值、PaO2、PaCO2、SPO2）。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0软件进行数据录入和分析，描述分析采用频数、±s等表示；推断性分析采用t检验，χ2检验。

2 结果

2.1 一般资料

本次调查采集动脉血气标本的患者80例，均为女性、均不吸烟；年龄为20～79（52.20±11.72）岁。经比较，两组患者在年龄、身高、体重、既往晕动病史、麻醉史、手术时间、气腹时间、术后止疼泵应用、术后留置胃管方面差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 给氧前、后血气分析结果情况

A组和 B组给氧前后pH、PaO2、PaCO2、SPO2的变化比较均差异有统计学意义，见表2。

2.3 两组患者PONV发生率及程度的比较

A 组 PONV 发生率为77.5%（31／40），B 组为47.5%（19／40），B组较 A 组发生率低，两组差异有统计学意义（χ2＝6.545，P＜0.05）。根据WHO标准，PONV的程度A组和B组对比，B组较A组轻，两组差异有统计学意义（Z＝-3.336，P＜0.05）（表3）。

3 讨论

随着泌尿外科微创技术的发展，腹腔镜技术能够运用到包括肾、膀胱、输尿管、肾上腺、前列腺等几乎所有泌尿外科手术领域，对比传统开放手术具有“切口小，恢复快，并发症少”等优势[7]。但该微创技术术后存在主要问题之一是术后患者容易发生剧烈频繁呕吐，该并发症不仅影响患者休息睡眠、增加患者术后疼痛，还有可能会导致患者呕吐物反流误吸或者体液丢失致电解质失衡、腹部伤口裂开等严重后果，所以预防和减少PONV显得尤为重要。

表1 两组患者一般资料的比较情况

表2 两组患者血气分析的比较情况

表3 两组患者术后24h恶心呕吐程度的比较情况 例（%）

我们的研究结果显示，吸入5L／min流量的患者术后24hPONV发生率和严重程度均较吸入3L／min的患者低，这表明一定程度地提高吸氧流量可以有效改善女性患者泌尿外科腹腔镜手术后PONV的情况，这与征桂荣[7]和李玉梅等[8]的研究结果基本一致。A组的患者术后24h PONV发生率为77.5%，而B组患者的发生率为47.5%，该发生率较其他研究报道发生率更高[9]，分析可能由于手术本身原因所致。

二氧化碳气腹与腹腔镜术后PONV相关。腹腔镜术后PONV发生机制复杂，手术时间长、麻醉药物用量大都是PONV发生率增高的原因。5-HT、乙酰胆碱、多巴胺、组胺、去甲肾上腺素和肾上腺素等多种神经递质可刺激延髓呕吐中枢，而5-HT可能发挥着重要的作用，5-HT受体抑制剂药物如昂丹司琼、阿扎司琼等已广泛作用于手术后引起的PONV[10]。另外二氧化碳气腹也可能是引发PONV的主要因素。宋希双等[11]研究显示：泌尿外科腹腔镜术中机体处于较高的碳酸血症，排空气体后很快恢复，但仍处于轻微的高碳酸血症（pH在气腹开始后明显降低，排空气体后很快回升，但未恢复到麻醉诱导前水平；PaCO2在气腹开始后上升，排空气体后很快降低，但未恢复到麻醉诱导前水平；PaO2在气腹开始后上升，排空气体后降低，但未恢复到麻醉诱导前水平）。气腹排空后腹腔内残留的二氧化碳仍然存在，溶解后被腹膜吸收，也容易导致高碳酸血症的发生，酸性环境对腹膜有刺激作用，因而产生胃肠道反应[12]。气腹形成的高碳酸血症和轻度酸中毒刺激胃肠道机械感受器和化学感受器使迷走神经感受器兴奋性增高引起催吐中枢兴奋[7]。二氧化碳气腹可能形成“微醉状态”诱发呕吐，二氧化碳残留腹腔内易刺激膈肌引起痉挛[6]。也有报道称，PONV与区域性肠缺血有关[13]，患者存在轻度缺氧的情况下，可能由于气腹压迫造成区域性肠缺血，使局部肠黏膜酸碱度变化，刺激了位于肠壁黏膜的化学感受器，经传入纤维将冲动传递到呕吐中枢引起PONV。气腹与PONV发生率有关，二氧化碳吸收越多，越容易形成高碳酸血症，对血液中的酸碱度影响越大，故PONV发生率越高[7]。崔菊芬等[9]的研究表明提高氧流量能够明显提高氧分压，改善组织供氧，减轻高碳酸血症，减少区域性肠缺血的发生。我们的研究结果中，使用5 L／min流量组患者血气分析指标：pH、PaO2、PaCO2、SPO2的检测数值均较使用3L／min的患者有明显差异，所以，在安全范围内一定程度地提高吸氧流量可以通过改善气腹后患者高碳酸血症从而改善PONV的发生率和严重程度。

本研究不足之处在于样本量问题存在一定局限性，手术时间超过3h只有3例，其他术式手术时间基本在2h左右，无法很好的观察长时间手术气腹的患者PONV的情况。术后留置胃管的患者有8例，其中PONV分级Ⅰ级1例，Ⅱ级5例，Ⅲ级2例。

随着腹腔镜技术的发展，术后护理常规持续低流量吸氧的模式有待调整。持续低流量吸氧仍有部分患者不能有效纠正缺氧，适当提高吸氧流量纠正低氧，而不会造成明显的二氧化碳潴留[14]，可以有效减少PONV的发生。吸氧是护理人员可独立实施的护理措施，易操作、易观察。吸入氧气超过50%，吸氧24h以上，才易造成机体氧中毒、肺不张、呼吸道干燥等不良影响[15]。6h持续5L／min（41%氧浓度）的吸氧噪音不明显，且不易造成不良反应，笔者认为此方法安全有效、简便易行，值得推广。

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