肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻*

钱培贤　杨卫锋　叶锋

（1.浙江省长兴县中医院，浙江长兴313100；2.浙江大学附属第一医院，浙江杭州310003）

·临床观察·

肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻*

钱培贤1杨卫锋1叶锋2

（1.浙江省长兴县中医院，浙江长兴313100；2.浙江大学附属第一医院，浙江杭州310003）

目的观察肠梗阻导管联合加味小承气汤在术后早期炎性肠梗阻的治疗效果。方法回顾性分析2004年1月至2013年12月收治的术后早期炎性梗阻病例71例资料，收集并比较常规治疗（对照组）和常规治疗加用肠梗阻导管联合加味小承气汤（治疗组）的临床资料。结果经治疗48 h后，治疗组平均腹围减少长度为（10.8±5.2）cm，明显多于对照组（5.8±2.4）cm（P＜0.05）；治疗组恢复肛门排气时间为（3.3±1.2）d，自觉症状缓解时间（3.5±2.2）d，治愈时间（8.9±4.5）d，明显短于对照组的（6.5±2.8）d、（6.9±2.9）d、（15.8±6.2）d（均P＜0.05）。两组无效病例差异无统计学意义（P＞0.05）。结论肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻，加快了肠功能的恢复，缩短梗阻解除时间。

术后早期炎性肠梗阻肠梗阻导管小承气汤

肠梗阻是腹部手术后较常见的并发症，术后早期炎性肠梗阻（EPISBO），一般发生在腹部手术后1～3周内，系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出形成机械性与动力性同时存在的一种特殊类型肠梗阻［1］，约占术后肠梗阻的20%［2］。目前EPISBO多采取保守治疗方法［3］。本组在常规治疗的基础上增加了肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗EPISBO，并与常规非手术方法比较。总结报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择诊断标准：有近期腹部手术史，尤其是反复手术的历史；有明显的肠梗阻表现；查体发现腹部质地坚韧；腹部CT表现为病变区域肠壁水肿增厚，边界不清，没有高度扩张的肠管；排除机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻［4］。

1.2病例资料收集浙江大学附属第一医院肛肠外科和浙江省长兴县中医院外科2004年1月至2013年12月收治的术后早期炎性肠梗阻病例71例。其中男性38例，女性33例；平均年龄（62.8±12.4）岁。所有患者均接受常规治疗，包括胃管减压、纠正水/电解质和酸碱平衡、肠外营养、生长抑素，其中35例患者经内镜辅助置入经鼻型肠梗阻导管行小肠减压术，当该导管前置水囊开始下移后即给予加味小承气汤及少量肠内营养。采用单纯常规治疗患者设为对照组，采用中西医综合治疗患者设为治疗组，两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

肝胆道恶性肿瘤治疗组3520/15 65.1±10.5514.2±5.520555对照组3618/18 61.5±15.5712.2±6.121366组别n男/女（n）年龄（岁）既往腹部手术史（n）EPISBO发生时间（d）原发疾病手术方式（n）胃肠恶性肿瘤胃肠良性疾病肝胆道炎症

1.3治疗方法对照组进行常规治疗，予禁食、持续胃肠减压、纠正水/电解质紊乱、完全胃肠外营养（以静脉营养）、广谱抗生素及甲硝唑；及使用施他宁（雪兰诺有限公司，瑞士）。治疗组在对照组基础上使用肠梗阻导管（Create Medic公司，日本），该导管长3 m，含有3腔2囊。首先将肠梗阻导管由鼻腔经食管插入胃内，再经口插入胃镜，然后在其引导下将肠梗阻导管带入幽门，并缓慢推入十二指肠。此时向前置气囊内注入10～15 mL的0.9%氯化钠注射液，体外段导管接负压吸引器。其后进行X线下透视，确认导管的走行状态。每日经管冲洗肠道数次，间断加压吸引，尽量保持引流畅通。肠梗阻导管靠前端导引子的钻顶及水囊重力作用可边吸引边向远端行进，并且每天拍腹部平片1次，与前次摄片进行对比，观察导管的行进和肠管积气液体的增减［5］。通过肠梗阻导管造影可分析肠梗阻的原因及部位，决定是否进行手术及手术方式。当该导管前置水囊开始下移后（一般在导管置入后第1日）即给予加味小承气汤：党参、黄芪、丹参各30 g，红藤、黄芩各15 g，厚朴、枳实各10 g，生大黄12 g。呃逆加丁香10 g；脾虚加山药20 g。每日1次口服。

1.4观察指标观察并收集两组患者胃肠减压引流量、腹围恢复程度、恢复排气时间、自觉症状缓解时间、治愈时间及治愈率，其中符合肛门每日排气排便正常、24 h鼻胃管引流液不大于400 mL、肠鸣音恢复且饮食后梗阻无复发等标准者定为治愈［4］。两组患者均须严密观察，若症状无缓解，加重或出现腹膜炎症状则改用手术探查治疗。

1.5统计学处理应用SPSS16.0统计软件处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验及秩和检验；计数资料采用χ2检验和确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

经治疗48 h后，治疗组33例腹痛、腹胀减轻，所有患者平均腹围减少（10.8±5.2）cm，对照组21例症状明显减轻，所有患者平均腹围减少（5.8±2.4）cm，两组之间有明显差别（P＜0.05）；治疗组恢复肛门排气时间为（3.3±1.2）d，自觉症状缓解时间（3.5±2.2）d，治愈时间（8.9±4.5）d，明显短于对照组，分别为（6.5±2.8）d，（6.9±2.9）d和（15.8±6.2）d（均P＜0.05）。治疗组33例治愈，2例中转手术（5.71%），其中1例导管无法下移造影发现吻合口狭窄；1例缓解腹胀消失，肛门排气，拔管后梗阻复发而中转手术，术中发现小肠粘连成角，手术后恢复好均获得了治愈。对照组33例治愈，无效中转手术3例（8.33%），术中发现小肠粘连成角或周围粘连压迫，再次手术后1例出现肠漏经长期保守治疗好转，其他均获得快速治愈。两组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3　讨论

EPISBO的概念最早是由黎介寿提出的，是术后肠梗阻的一种特殊类型，91%患者在2周内发病，临床上并不少见［1］。EPISBO是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁充血、水肿、纤维蛋白渗出，导致肠管粘连、肠蠕动减缓、肠腔阻塞，出现肠梗阻的临床表现［6］。除因肠麻痹以及肠扭转、吻合口狭窄等机械因素造成外，绝大多数是由腹腔炎症、手术创伤所引起的机械性与动力性并存的炎症性肠梗阻，很少发生绞窄性肠梗阻［7］。目前主张术后早期炎性肠梗阻治疗方法主要是肠外营养，同时辅助生长抑素，必要时加用糖皮质激素，在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。国内外文献报道，肠梗阻导管、泛影葡胺、中医药治疗等促进胃肠动力的方法也显示一定的治疗效果［5，8］。

本组病例经常规或中西结合方法治疗，除完全成角粘连或吻合口狭窄的5例，其他66例（92.96%）患者均获得治愈，同样表明保守治疗是行之有效的方法，而做手术探查的决定需要慎重考虑。

本组在常规治疗的基础上引进了肠梗阻导管和加味小承气汤的中西医结合的治疗方法，与常规治疗比较显示了明显的优点。经鼻型肠梗阻导管行至小肠内减压与普通胃肠减压比较，显示引流量明显增多量和腹围明显减少。因为肠梗阻导管可以推进至更深的部位，能有效地降低梗阻近端肠管内压力。同时由于肠梗阻导管引流解决了肠管内高压，并改善了肠壁血供，从而有利于肠蠕动恢复。本组研究显示了治疗组的恢复排气时间及梗阻缓解时间也明显缩短。

此外肠梗阻导管应用后即可进肠内营养而无加重梗阻之虞，因为一方面经口给予肠内营养可在导管头端以上的肠管进行吸收；另一方面不能吸收的流质液体可被导管再引流。肠梗阻导管还可在长期不能解除梗阻时用于造影，只要调整后置气囊注水而前置气囊抽水，即可以保证造影剂只向前运动，利于发现梗阻部位和梗阻性质。本治疗组中2例因完全成角粘连或吻合口狭窄而再次手术，术中在肠梗阻导管指示下极易定位梗阻点，并在解除粘连和梗阻后使用导管支撑和小排列肠防止梗阻再发，均获得了治愈。因此肠梗阻导管不仅达到肠减压的目的，而且在诊断及后续治疗上也体现了积极的意义［5］。

中医认为肠腑为“传化之腑”，术后早期炎症性肠梗阻符合中医“肠结”、“关格”的范畴。大病术后多正气耗损或不足，枢机不利，传导失司而血瘀气滞则肠液停留肠间，导致肠壁传导失调，而腑实脏虚导致腑气不通。所以中医治疗肠梗阻强调：建立基本治则为通腑、补气、活血、清余热。而小承气汤基本方为生大黄通里攻下；厚朴、枳实下肠胃积滞；红藤、丹参活血化瘀，使肠壁水肿减轻，减少粘连发生；黄芪、党参补益正气，推进肠道运动，佐以黄芩清热消炎，使攻下而不伤正气，扶正而不留邪，使正气足、脉络通、气机畅、腑气通，以达功效［9］。本研究显示：加味小承气汤联合肠梗阻导管组有效率高于常规组，术后恢复排气时间、自觉症状缓解时间和治愈时间均较西医常规组明显缩短（P＜0.05）。提示早期联用小承气汤和肠梗阻导管治疗能促进术后早期炎症性肠梗阻患者肠道功能恢复，达到减轻患者痛苦，早日康复的目的。另外，在其他临床使用肠梗阻导管时，笔者观察到部分病例出现导管在非梗阻部位下移滞缓，而本组的良好疗效可能与联合加味小承气汤促进肠蠕动而加快导管的下移有关。当然这有待于进一步比较联合加味小承气汤与不联合对肠梗阻导管使用的疗效差异来证实。

总之，肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻，加快了肠功能的恢复，缩短梗阻解除时间，治疗效果优于常规西医治疗方法。

［1］黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388

［2］Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The inidence and risk of early postoperative bowel obstructium［J］.Am J Surg，1987，154（6）：643-647.

［3］尹路，黎介寿，李宁，等.腹部手术后早期炎性肠梗阻的处理［J］.南京大学学报：自然科学版，1997，33（1）：32-36.

［4］朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治［J］.中国实用外科杂志，2000，20（8）：456-458.

［5］陈小丽，季峰，林琪，等.胃镜下经鼻型肠梗阻导管置入术治疗急性肠梗阻的疗效观察［J］.中华消化内镜杂志，2011，28（9）：522-524.

［6］朱维铭，李宁，黎介寿，等．术后早期炎性肠梗阻的治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（4）：219-221.

［7］Pickleman J，Lee RM．The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction［J］．Ann Surg，1989，210（2）：216-219.

［8］巫桁锞，熊慧生，蒋参.肠梗阻的中医治疗进展［J］.中国中医急症，2013，22（9）：1572-1574.

［9］范妙璇，王宏洁，李晓明，等.小承气汤化学成分研究及挥发油成分分析［J］.中国中药杂志，2008，33（9）：1027-1029.

Effect of Ileus Tube and Xiaochengqi Decoction in Early Postoperative Inflammatory Small Bowel Obstruction

QIAN Peixian1，YANG Weifeng1，YE Feng2.
1 Changxing Hospital of TCM，Zhejiang Province，Zhejiang，Changxing 313100，China；2 The First Affliated Hospital，Zhejiang University，Zhejiang，Hangzhou 310003，China

Objective：To explore the clinical effects of ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment in treatment of early postoperative inflammatory small bowel obstruction（EPISBO）.Methods：71 patients with EPISBO were retrospectively analyzed，and the clinic data of ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment，which was used in the treatment group were compared with that of routine treatment，which was used in the control group.Results：After 48 hours digestion drainage，abdominal circumferences of the patients were reduced in the treatment group（10.8±5.2）cm more than that in the control group（5.8±2.4）cm（P＜0.05）.The time of flatus（3.3±1.2）d，obstruction recovery（3.5±2.2）d and healing（8.9±4.5）d in the treatment group were shorter than those in the control group.（6.5±2.8）d，（6.9±2.9）d and（15.8±6.2）d respectively（P＜0.05）.Conclusion：The ileus tube and Xiaochengqi Decoction combined with routine treatment is more effective to treat EPISBO than routine treatment，such as more quick flatus，more quick obstruction recovery.

Early postoperative inflammatory small bowel obstruction；Ileus tube；Xiaochengqi Decoction

R574.2

B

1004-745X（2015）01-0123-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.01.045

2014-04-25）

浙江省自然基金项目（Y13H030007）